Incidentrapport - i samband med yrkesdykning

Detta inlägg lägger jag ut eftersom jag med flera andra tycker att informationsspridningen kring dykolyckor är mycket bristfällig. Jag tänker att jag inte ska vara sämre själv och delar därför det här inlägget.

Det finns en del lärdomar att dra och det mest intressanta är kanske att ta med sig hur kontakten med sjukvården fungerar i de här situationerna. Jag kan ju tillägga redan nu att ringa 1177 inte var en smart idé och det kommer vi nog alla som läser det här vara överens om.

Om ni har frågor eller funderingar och vill prata mer om det här, hör gärna av er till mig men läs HELA inlägget innan ni kommenterar och om kommentarerna inte kan hålla god ton kommer jag be moderator att plocka ner inlägget.

Jag kan även lägga till att arbetsmiljöverket utreder olyckan men hittills finns inga kommentarer från deras utredning att tillägga.

Här kommer i alla fall ett mycket långt och detaljerat inlägg som beskriver händelsen:

Händelseförlopp
Den 1 april 2025 genomförde tre personer ett dykuppdrag vid en forskningsstation. Personerna i dykteamet var dykledare, dykare 1 (huvuddykare) och dykare 2 (säkerhetsdykare) utöver dykarna bistod personal från forskningsstationen med att framföra båtar och övrig handräckning. Totalt fanns 3 personer i båten utöver de två dykarna utförde dyken som pardyk. Samtliga dyk genomfördes med helmask med radiokommunikation med dykledare.

Samtliga dykare har S30 och godkända läkarundersökningar och dykledaren har rätt kompetens.

Under dagen skulle silar vid rörändarna för forskningsstationens tre brackvattenintag plockas bort för att möjliggöra invändig rengöring för att sedan ersättas med nya silar. Det planerades därför mellan 2-4 dyk under dagen med korta bottentider. Den här dagen känner ingen i dykteamet sig ordentligt utvilad och vi konstaterar i bilen på vägen ut att vi även glömt en del saker hemma. Det som glömts är dykledarpärmen som innehåller dyktabeller, dykloggar, nödfallsrutiner och annan viktig information och underlag som är till hjälp för dykledaren under dykeriarbeten. Utöver denna pärm hade även syrgas för nödfall glömts hemma men vi kunde låna rätt typ av syrgasutrustning från ett fartyg som låg i hamn. Vi bedömde att vi kunde utföra dykning med den lånade syrgasutrustningen och avsaknaden av dykledarpärmen då logg kan föras på annat papper och vi dyker efter dykdatorer. Nödfallsplaner är alla väl insatta med och vi har tillsammans övat scenarion enligt dessa rutiner tidigare.

Dykningen startas relativt sent då personalen vid forskningsstationen var tvungen att åka in och hämta upp ytterligare en person som skulle vara med vid dagens arbeten. Första dyket påbörjas kl 10:56. Dyket går ut på att lokalisera två av tre rörändar och montera av silarna. Det går dock inte som planerat och vi hittar ett rör som inte ska finnas där och lyckas inte hitta ett av två rör som vi skulle jobba med. Därför görs efter ett relativt kort ytintervall ett ytterliggare dyk för att leta rätt på rörände nr 2 vilket lyckas.

Därefter tas beslutet att vi ska gå ner för att ta bort silen på det sista röret innan vi pausar för lunch då rensingsarbetet då kan utföras under tiden dykarna äter lunch.

Under lunchpausen visar det sig att pumpen som ska användas för rensningen inte fungerar och jobbet kan därför inte färdigställas och dykarna kommer behöva komma tillbaka vid ett senare tillfälle och montera de nya silarna. Det beslutas då att vi ska göra två mycket korta dyk för att markera rörändarna med bojar för att underlätta framtida dykning. Detta resulterar att vi totalt under dagen gör 5 dyk vilket är fler än planerat. Sista dyket avslutas kl 16:02.

Under det sista dykets uppstigning känner dykare 1 av smärtor i vänster axel och känner igen smärtorna sen tidigare fall av tryckfallssjuka. Väl på ytan påtalar dykare 1 sina smärtor till dykledaren och dykare 2 och bestämmer att vi ska påbörja syrgasbehandling och transportera oss tillbaka till hamnen och utvärdera läget efter ankomst till hamn och en tids syrgasbehandling.

Smärtorna i vänster axel har då avtagit något och inga andra symptom har tillkommit. Syrgasbehandlingens effekt bekräftar dock dykare 1 misstanke om tryckfallsjuka som känner känner igen smärtorna från tidigare fall av tryckfallssjuka i samma axel. Vi tar då beslut att kontakta sjukvården via 1177. Under tiden stannar forskningsstationens personal på platsen och efter ca 15 minuter svarar 1177 som vill skicka ambulans för transport till sjukhus i Nyköping. Dykare 1 svarar då att hen inte vill till Nyköping utan vill till Stockholms län då den medicinska kompetensen för den här typen av åkommor endast finns hos Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg utöver det faktum att dykare 1 är hemmahörande i Stockholm. 1177 Södermanland kan inte leda om ambulans till Stockholms län och vi beslutar då att själva transportera dykare 1 till Södertälje sjukhus med fortsatt syrgasbehandling hela vägen till sjukhuset. Vi ställer en kontrollfråga om historiken från samtalet kommer finnas med vid ankomst till akutmottagningen på Södertälje sjukhus och svaret är nej eftersom den typen av information inte delas mellan länen.

Forskningsstationens personal kör då dykare 1 med fortsatt syrgasbehandling till Södertälje sjukhus. Under resan efter att vi passerat länsgränsen till Stockholms län ringer vi på nytt 1177 för att förvarna dem om vad som hänt och att vi är på väg till Södertälje sjukhus. 1177 Stockholm har då annan rutin för den här typen av olyckor och kopplar omgående in SOS-alarm som hänvisar oss till akutmotagningen på Södertälje sjukhus då vi nästan är framme och ber dykare 1 att gå raka vägen till receptionen och anmäla sig direkt utan att stå i kö och informationen från SOS-alarm ska finnas hos akutmottagningen.

Väl inne på akutmottagningen tar det ca 15 minuter innan dykare 1 behandlas på akut IVA och läggs under observation under tiden ansvarig läkare kontaktar kollegor med kompetens om dykerirelaterade olyckor. Efter en del undersökningar och kontakt med andra läkare tas beslut att dykare 1 ska transporteras med ambulans till IVA på Karolinska universitetssjukhuset för behandling i tryckkammare. Det tar lite tid att få till eftersom det är utanför kontorstid vid det här laget och sedan 2024 finns ingen jour på tryckkammaren i Stockholm. Men läkare på bakjour rycker in och kan ta emot dykare 1 för behandling.

Väl på Karolinska går det ganska snabbt att påbörja tryckkammarbehandling som påbörjas 22:00 avslutas 03:00 den 2/4-25.

Dykare 1 hänvisas efter tryckkammarbehandling till dykläkare för vidare bedömning hur händelsen påverkar tjänstbarheten. Lättare symptom kvarstår efter behandling och dykare 1 har efter händelsen varit på besök hos Aleris flyg- och dykmedicin som följt upp dykare 1 tjänstbarhet med kompletterande utredning av PFO konstaterat att dykare 1 i fortsättningen är tjänstbar och ingen PFO förekommer.
Rekommendationer från läkaren är att dyka som vanligt men vara extra konservativ där det är möjligt. Exempelvis skulle vi kunna dyka på nitrox istället för luft och vi pratade även om att dyka med rebreather istället. Man kan konstatera att dykare 1 har ökat benägenhet till tryckfallssjuka i just axeln på grund av tidigare ortopediska besvär men i övrigt ingen förhöjd risk.

Orsaksanalys
Det var en dag då mycket inte gick som planerat och dykare samt dykledare inte kände sig helt utvilade eller mentalt förberedda. Ingen inom sjukvården har lämnat synpunkter på dykloggarna, nödfallshantering eller kunnat peka på något specifikt där vi brustit. Dykteamet har utöver en del input från sjukvården till dykare 1 även haft en debrief som har identiferat en del förbättringspotential både vad gäller rutiner vid dykning men även , och kanske framför allt, vad gäller vikten av att ingen ska känna sig pressad att dyka och vikten av att alla har all kompetens för att kunna bytas av i roll som dykare/dykledare eller avstå en dykdag då någon annan kollega kan ta dykningen istället.

Det är många mindre omständigheter som tillsammans lett till utfallet.
1. Dykningen som genomfördes under dagen hör inte till dykarnas vardag och dykprofilerna var såkallade baljor, dvs vi går ner till ett mer eller mindre konstant djup, dyker där ett tag för att sedan gå upp till ytan. Normalt sett går vi ner till ett maxdjup och och är där i några minuter för att sedan långsamt dyka oss upp till ytan (en optimal profil ur kvävebelastningsynvinkel).

2. Det var kallt i vattnet vilket påverkar kroppens upptag/utvädring av kväve.

3. Vi simmade en hel del i sökandet efter rören och andades häftigare än normalt vilket påverkar mättnaden av kväve i vävnaderna.

4. Det blev flera dyk än planerat och med kortare ytintervall med tanke på den sena starten.

5. Dykare 1 historik med ortopediska besvär i axeln som flertalet tidigare operationer vilket medför ärrvävnad som inte beter sig som normal vävnad när det gäller mättnad och urvädring av kväve.

6. Dykare 1 historik med tidigare och även obehandlade tryckfallsjukor i axeln (senaste gången var för 7-8 år sedan).

7. Ingen i dykteamet kände sig helt utvilad, mentalt eller fysiskt i toppform vilket medfört att vi inte riktigt tänkte till under dagen utan körde bara på.

8. Upplevde en viss stress/press att få jobbet gjort och dessutom under samma dag.

9. Dykledarpärmen var glömd hemma vilket medförde att dykledaren inte hade samma förutsättningar som vanligt att logga, följa upp och planera dykningarna.

10. Dykningarna är inom tabeller och dykdatorerna har också räknat att vi dykt inom tabell men vi var efter sista dyket i de övre gränserna för kvävebelastning.

Allt ovan i kombination har lett till utfallet och det hade kanske räckt med att vi tänkt till lite extra för en eller ett par av punkterna för att undvika utfallet. Men det är av vikt att påpeka att vi trots dagens dåliga förutsättningar genomfört dykningar inom gällande tabeller samt kunnat hantera en nödsituation i enlighet med våra rutiner med bibehållet lugn och effektivitet frånsett det faktum att 112 inte kontaktades direkt.

Konsekvensanalys
Konsekvenserna av händelsen är medicinska besvär för dykare 1 och eventuell påverkan av hans tjänstbarhet för framtida dykningar och utredning pågår. Utöver dessa direkta påverkar det mentalt för alla inblandade och övriga i verksamheten som arbetar med dykning. Det är därför viktigt att vi tar detta vidare i arbetet med riskhantering och analyserar vad vi kan förbättra, vilka kompetenser vi måste höja, hur vi ska fånga upp trötthet/stress/press inför dykningar men även andra typer av fältarbeten som involverar riskfyllda arbetsuppgifter.

Förhoppningsvis kan vi även vända en del av denna händelse till positiva ”konsekvenser” för dykeriverksamheten hos oss där vi tar lärdom av situationen och kan skapa en ökad förståelse kring dykningens risker bland övriga inom verksamheten. Tankarna från denna händelse kan förhoppningsvis även smitta av sig på andra typer av riskfyllda arbetsmoment/fältarbeten.

Föreslagna åtgärder
1. Inför varje åtagande av ett möjligt dykuppdrag göra en bedömning om det kan genomföras utan alltför stor press på dykarna och verksamheten som helhet.

2. Säkerställa att alla som arbetar med dykning har erforderlig kompetens inom alla moment, alla S30-dykare ska även ha dykledarutbildning för att kunna rotera som dykare/dykledare och på så sätt avlasta varandra. Detta gäller även andra moment runt omkring själva dyken. Det kan till exempel handla om att:
a. Ha körkort för att framföra bil och bil med tungt släp.
b. Behörighet att framföra dykbåten (fartygsbefäl klass 8).
c. Bekväm att hantera dykkompressorer och annan dykrelaterad ”runtomkringutrustning”.
d. Känna att man har tillfälle och tid att under kontrollerade former lära sig dessa moment.

3. Se till att skapa en miljö och en redundans i kompetens att alla känner att de när som helst kan avbryta ett dyk eller en dykdag utan att det ska få stora konsekvenser för verksamheten.

4. Kontrollera och säkerställa löpade att:
a. övertidsregler följs.
b. vilotidslagar följs.
c. Alla som jobbar i fält får erforderlig tid för vila och återhämtning efter/mellan intensiva arbetsinsatser.

5. Eventuellt införa en rutin med genomgång av respektive dag i fält där dagsform och annat stäms av innan arbete påbörjas.

6. Uppdatera riskbedömningarna förknippat med dykeriarbeten. En särskild riskbedömning kan behövas för varje dykarbete som inte hör till de rutinmässiga dykningarna.

7. Priotera och budgettera för ordentliga ”riskhanteringsdagar” där alla som medverkar vid dykeriarbeten närvarar och gemensamt går igenom riskbedömningar och tränar på att hantera olika olycksscenarion.
a. Eventuellt även inkludera forskningsstationens personal i delar av dessa moment så att alla på stationen är bekanta med hanteringen av dykeriolycksfall.

8. Säkerställa att alla är utbildade i HLR och faställa ett intervall för att på nytt gå kursen, förslagsvis rekomenderat årligen men minst vartannat år.

9. Ta fram ett ”talmanus” vid kontakt med sjukvården via telefon samt att tydliggöra att det alltid ska ringas till 112 och inte 1177 vid misstänkt tryckfallssjuka oavsett hur symptomen upplevs.
a. Olika län har olika bra kunskap och rutiner men gemensamt är att kompetensen endast finns på ett fåtal sjukhus i Sverige och likaså möjligheten till korrekt behandling. Här är det viktigt att själv ta komandot och inte blint följa SOS-alarms rutiner då risk finns att tid till behandling förlängs.

10. Införa regelbunden kontroll av sygasutrustningens skick och funktion, detta görs årligen i dagsläget men kan vara bra att göra med tätare intervall (forskningsfartygets syrgasutrustning fungerade inte helt felfritt).

11. Utöka mängden syrgas i fält, den syrgasmängd (2 x 5 liter flaskor) vi har idag hade inte räckt för att behandla två dykare vilket vi måste ha beredskap för. Här behöver vi även ta höjd för tiden att själv transportera till sjukhus om tillgängligheten på ambulans är dålig/ambulansen har ont om syrgas.

12. Utreda möjligheten till att börja dyka med Nitrox eller med rebreather för att minska andelen kväve i andningsgasen.

Fler lärdomar finns att dra från den här händelsen och vi kommer ha anledning att återkomma till det här många gånger i fortsatt säkerhetsarbete kring dykning men det här är en start. Prioriterat framöver är att säkerställa en miljö som tillåter att man säger ifrån, inte pressas till att dyka, alla har dykledarutbildning, alla får tillräcklig vila mellan intensiva perioder och att vilotidslagar samt övertidsregler följs. Detta innefattar att vi inte åtar oss mer arbete än vad som bedöms kunna genomföras på ett säkert sätt, med alla säkerhetsrutiner i beaktande.

Jesper Ström 2025-10-27 16:18:49
70 postningar

mail 

Du måste vara inloggad för att skicka mail!

 Visa alla svar

Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Jesper Ström	2025-10-27 16:18
Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Jesper Halwar	2025-10-28 08:22
Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Jan Bäckvall	2025-10-28 08:29
Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Micke Tilja	2025-10-28 08:42
Sv: Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Jesper Ström	2025-10-28 10:45
Sv: Sv: Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Jesper Ström	2025-10-28 10:55
Sv: Sv: Sv: Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Micko Björck	2025-10-29 13:58
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Jesper Ström	2025-10-29 14:03
Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Johan Ström	2025-10-30 12:47
Sv: Incidentrapport - i samband med yrkesdykning	Anders Palm	2025-11-02 18:08

«TILLBAKA

Svara på detta inlägg
Vi ber dig följa de riktlinjer som beskrivs under Netiquette. Rubrik:

Svar:
DU MÅSTE VARA INLOGGAD FÖR ATT DELTA I DISKUSSIONEN.