Olyckan i Hägghult

Olyckan i Hägghult
Min syn på saken.

Det är alltid tragiskt när en dykolycka inträffar, både för de drabbade i form av anhöriga och för kamraterna på dykplatsen. Mitt djupaste deltagande till alla inblandade. Jag har blivit inblandad i historian då den omkomne, Niklas Anderssons, föräldrar kontaktade mig för att få veta lite om dykplatsen och de förhållande som råder där. De ville också veta lite om hur man gör en AOW kurs. Då jag både är PADI MSDT och NAUI CD och dyk en hel del där och kört någon enstaka elev på AOW där, kände jag att jag nog skulle kunna svara på deras frågor. Jag hörde deras version av händelseförloppet. En kund i min butik var på plats då olyckan inträffade och jag har hört dennes version. Jag känner inte instruktören, man har träffat honom en gång och hört även hans version. Jag satt med under hela rättegången som åhörare och har hört de övriga dykelevernas versioner. En sak som är slående, är att alla parter verkar vara mer eller mindre rörande överens om händelseförloppet. Vad man givetvis inte är överens om är skuldfrågan.

Jag personligen har inget agg till någon part och känner inte att någon skall hängas. Vad som driver mig att engagera mig i frågan är att jag anser att om vi kan dra någon lärdom av denna händelse och bli bättre dykare, dykinstruktörer eller bara höra historian, är det viktigt att den inte går ouppmärksammad förbi. Så läs begrunda och bilda er en egen uppfattning. De inblandade har ju onekligen båda parter öppnat debatten, så jag känner att de säkert kommer att rätta fakta om jag trampar sidan om sanningen, vilket jag givetvis skal försöka undvika.

Bakgrund:
2 elever (Niklas och B) med bara OW kurs plus 1 elev (kallas C) med ca 15-20 dyk bakom sig går en PADI AOW. Tiden är december 2004, men gör 3 dyk på lördagen och planerar djupdyket på söndagen. Det blåser så man ställer in dykningen i havet och bestämmer gemensamt att man skall dyka i Hägghults stenbrott istället. Niklas torrdräkt har läckt på lördagen, så han får låna dykskoleägarens och tillika Divemastern privata torrdräkt på söndagen. Denne har då ingen dräkt att dyka i och väljer att stanna hemma.

Hägghult är som många andra stenbrott. Påträngande mörkt, okej sikt, så länge inte multnade lövrester siltar. Temperaturen var ca 4 grader och det är givetvis sötvatten. Instruktören är förtrogen med dykplatsen, men ingen av eleverna har dykt här innan. Det finns en nedstigningslina som går diagonalt längds botten, på 16 meters djup är en länk fastsatt till en boj, vilken syfte är att hålla upp linan från botten.

Dyk 1
Dykarna påbörjar ett dyk men en bit in i dyket börjar en elevs regulator friflöda, gruppen avbryter dyket på ett kontrollerat sätt. Uppe på land ersätter man den regulator som friflödat med en reservregulator man har med, instruktören tror att friflödningen beror på att skit kommit in i 2:a steget. Reguletorerna är Poseidon Cyklon 5000 utan fryshätta monterad. Man diskuterar om man skall göra ett nytt försök och gruppen bestämmer gemensamt att man skall göra så.

Dyk 2
Man planerar ett dyk till 26 meter. Väl på maxdjupet börjar Bs regulator friflöda, så denne får instruktörens octopus som sitter på en long-hose. Direkt börjar även dykare Niklas regulator flöda och han tar Cs octopus. Uppstigning påbörjas med att paret Niklas och C simmar först, diagonalt längds linan uppåt. Följda av instruktören och B. Då börjar även dykare Cs regulator flöda och tumult uppstår i detta dykpar, som ökar hastigheten i uppstigningen. Det uppstår en större lucka mellan paren.

När Instruktören och B kommer fram till den länkade linan på 16 meters djup, hänger Niklas där tillsynes livlös och okontaktbar. C syns inte till alls. Instruktören fyller då luft i västen och skickar upp Niklas till ytan. Väl på ytan återfinnes C. Ett dykpar som inte har med gruppen att göra, hjälper till och man larmar 112 och påbörjar HLR. Niklas dödförklaras senare på sjukhuset.

Jag har försökt göra det kortfattat, men ändå ta med alla väsentliga detaljer.

Rättegången:
Åklagaren gör sin gärningsbeskrivning och sakframställan, vilken helt och hållet begränsar sig till att man funnit förhöjda halter fukt i de 3 flaskor som B, C och instruktören använde (30, 38 resp 68 mg/m3). As flaska var tom, samt att man använt Poseidon Cyklon 5000 utan fryshätta monterad och att detta i KOMBINATION med vartannat orsakat olyckan. Åklagaren ansåg att instruktören och dykskoleägaren borde följt Poseidons rekommendation av att använda fryshätta vid dykning under 6 grader samt att luften som dykskolan tillhandahållit var undermålig.

Försvaret gör formligen slarvsylta av åklagarens argument. Man kan visa att Poseidon felaktigt CE märkt sina regulatorer och att man inte vet vilken kvalite luften i Niklas flaska hade, då den var tom. Åklagaren och dennes utredare inom försvaret hade baserat åtalet på frysningar man provocerat fram med luft från den flaskan som innehöll mest fukt, vilket försvaret inte ansåg vara rättvist. Åklagaren sitter och berättar om dykutrustning och använde t.ex. ord som ”Räddningsväst” om BCDn, hur låter detta i öronen hos domaren? Man håller på i 2 dagar och visar andningsdiagram och frysningar av regulatorer i testkammare.

Experten från försvaret, som genomfört testerna på regulatorerna, svarar även på en fråga från försvaret avseende hur man skall bärga en medvetslös dykare. Han anser att instruktören gjort helt rätt, dykaren skall upp fort!

Olle Olsson från PADI vittnar till försvarets fördel och menar att PADI inte funnit annat än att instruktören handlat helt enligt regelboken och att det inte finns någonting att anmärka. Givetvis är det tragiskt, men PADI kan inte styra över den utrustning som dykcentret tillhandahållit. Olle berättar också att PADI tillåter en instruktör att ta ned 8 elever på ett AOW djupdyk utan att behöva använda assistenter (DM).

Dykskoleägaren hävdar att han fått lära sig på Poseidons servicekurs att fryshätta skall användas vid dykning i kallare vatten än 1 grad.

Rätten friar både dykskoleägaren och instruktören.

Mina egna iakttagelser och synpunkter.
När en åklagare får ett fall på sitt bord kan denne inte vara expert på allt. Han får förlita sig på andra och greppa efter det han tror på. När jag talade med honom ansåg han att man skulle göra det lätt för rätten och visa på de förhöjda halterna vatten i flaskorna och på avsaknaden av frysskydd. Han har INTE tagit upp agerandet från instruktören avseende val av dykplats, användande av assistenter eller agerande under olyckan. Så detta skall heller inte rätten ta med i sin bedömning av fallet, de skall endast beakta huruvida luftfuktigheten i KOMBINATION med avsaknad av fryshättor orsakat olyckan och om detta kan lastas på de åtalade.

Det visade sig under rättegången att kompressorn (Coltri Sub) som levererat luften var nyservad av ackturiserad servicetekniker. Så vad mer skulle dykskoleägaren kunnat göra? Vid tester av kompressorn efter olyckan levererade den 30-35 mg/m3, vilket bara är 5-10 mg över den nya gränsen. För bara 1-2 år sedan var gränsen 30, så det är ganska liten höjning. Jag skulle personligen inte tveka en minut över att dyka med en Cyklon 5000 på luft med 30-35 mg/m3 till dubbla dykdjupet som olyckan hände på vid liknande förhållande. Jag frågade min tidigare servicetekniker vad han lärt sig om fryshättan på servicekursen hos Poseidon. Han gav samma svar som dykskoleägaren gav i rätten, dvs ”Vid 1 grad eller lägre”. Vad mer skulle dykskoleägaren kunnat göra?

Jag kan inte förstå hur en rutinerad instruktör kan ta ner 3 elever med så ringa erfarenhet på ett djupdyk under dessa bistra förhållande, utan hjälp av assistenter. Man kan INTE ta hand om 3 elever om något skiter sig under de förhållandena, anser jag. Det är i december, det är sötvatten, det är mörkt, det är kallt, det är stor risk för siltning, det är elever med endast 3 dyks erfarenhet av torrdräkt, man har ingen ytorganistation. Oavsett att det KAN vara en frysning pga av höga halter fukt som utlöst olyckan, så kunde det lika gärna varit en elev som tappat ut en regulator ur munnen, blivit stressad eller en av tusen andra anledningar, som utlöst olyckan. Instruktören MÅSTE förutse sådan här problem och se vad man kan göra för att kontrollera dem om de uppstår, för de gör de. Ett sätt är att ta ner eleverna 1 eller 2 åt gången eller att använda assistenter. I PADI manualen står det att instruktören skall vara i ”direct supervison”, dvs kunna kontrollera situationen på plats. Det är samma krav på övervakning som vid en OW kurs. Åtskilliga är de instruktörskandidater som blivit kuggade på ”instruktörs examen”, då man inte varit tillräckligt nära eleverna för att kunna gripa tag i dem om de påbörjat en otillbörlig uppstigning.

PADI standards anser att en instruktör skall kunna ta hand om 8 elever själv under ett djupdyk till 30 meter. Jag anser inte det, men det hör iofs inte hit. PADI rekommenderar dock kraftfullt att man utnyttjar certifierade assistenter. Som instruktör får man lära sig att man skall göra en bedömning av dykförhållandena, elevernas erfarenhet, behovet av assistenter mm, innan man genomför en kurs. Jag anser att detta fall talar sitt tydliga språk avseende om instruktören gjort en korrekt bedömning avseende dessa förhållande och behovet av assistenter. Man kan ju enkelt fråga sig om det är troligt att tillbudet med en frysning fått detta händelseförlopp om det funnits en divemaster som punktmarkerade ett dykpar. Jag vet vad jag tror. Vad tror du? Det är här jag anser att instruktören gör dagens största felbedömning. Är detta straffbart? Jag vet inte, men rätten har inte behövt göra denna bedömning då det inte legat med i gärningsbeskrivningen. Varför har inte PADI funnit det anmärkningsvärt att man inte haft DM på plats?

Att det gått bra innan är ju ingen ursäkt. Man kan köra i 100 km/h med sommardäck på en glashal väg utan att åka av, men det gör ju inte det till en mindre felbedömning den dagen man ligger i diket och att då skylla på att det var sommardäck på bilen känns irrelevant, då det var hastigheten som utlöste avkörningen.

Jag är förundrad över att PADIs utredning inte funnit några brister under kursen. Man behöver inte titta långt för att upptäcka att eleverna som inte dykt torrdräkt tidigare inte gjorde ett CW dyk innan dyket i OW, vilket är ett krav. Eleverna hade inte heller den utrustning som standards kräver, som t.ex. tidtagare.

Om man som instruktör utbildat Rescue Diver kurser, så lär man ut ett visst förfarande på hur man hanterar en medvetslös dykare under vattnet. Ni som gått kursen och ni instruktörer som utbildar, känner förhoppningsvis inte igen den beskrivning som instruktören själv givit både i rätten och här på forumet. Man får lära sig att man simmar fram till den medvetslöse, kontrollerar om denne är kontaktbar, om den inte är så, så tar man höger arm under den medvetslöses högra arm, håller under hakan och simmar uppåt, samtidigt som man kontrollerar flytkraften med sin vänstra hand. Visst, jag kan hålla med om att detta säkert är svårt, men att ta till alternativet att fylla västen med luft och skicka upp dykaren till ytan med positiv flytkraft, känns ändå inte som alternativet. (Förlåt om jag låter sarkastisk…) Instruktören hade elev B hängades på sin octopus, men säger själv att allt var väldigt lugnt och kontrollerat. Han ansåg att Niklas var död, då han fann honom hängandes på 16 meter, därför fyllde han västen och skickade upp honom till ytan.
Jag anser att detta förfarande dödar Niklas, men om det är straffbart vet jag inte. Rätten har inte behövt ta ställning till detta då det inte legat i gärningsbeskrivningen.
Vad jag frågar mig är, om instruktören bara ligger några 10 tals sekunder bakom Niklas och C, varför utgår han från att Niklas är död? Vi instruktörer lär ju ut att man skall ta upp en medvetslös dykare till ytan på ett kontrollerat sätt och påbörja inblåsningar. Försvarets expert ansåg att det är korrekt att fylla västen. Jag vet inte varför han svarar så. Gissningsvis resonerar man på ett annat sätt inom försvaret, då man har närmre till tryckkammare och dykläkare. Jag har ALDRIG hört i sportdykarevärlden att man skall använda denna metod. Jag är förundrad över att PADI inte anmärkt på detta förfarande, varför?

Åklagaren sa i sin slutplädering, fritt citat. ”Att låta PADI vittna är ju som att låta getabocken sköta om trädgården.” Kan bara instämma. Ett säga så här på forumet, innebär väl att jag kan bränna mitt instruktörscert på bål. Dock vill jag ändå säg att jag tycker att PADI har riktigt bra utbildningar och en utmärkt grund för instruktörer att stå på, men det är en ekonomiskt drivande kraft och det är 90% instruktören som gör en kurs bra eller dålig, utbildningsorganistationen är bara redskapet. En dålig instruktör gör en dålig kurs, oavsett utbildningssystem. Man kan ju inte anklaga Volvo, om en bilist kör i 150 km/h i ett villakvarter, bilen är bara redskapet.

En annan sak jag funderade på under rättegången, det var varför PADI och Poseidon inte hade någon med på åhörarbänken. Borde det inte ligga i deras största intressa att ta del av händelseförloppet i en sådan här olycka? Oavsett skulfrågan borde det finnas mängder att lära, det kanske är rutiner som skall ändras eller information till konsumenter och instruktörer.

Än en gång, det är inte min sak att döma någon det skall våra domstolar göra. Vi vet dock hur dessa fungerar, det är byråkatrins högborg. Man har aldrig beaktat de aspekter jag givit ovan avseende handhavande av bedömningar av dykplats, behov av assistenter mm. Detta då åklagaren inte tagit upp det i sin sakframställan och gärningsbeskrivning. Gör detta någon mer eller mindre skyldig, givetvis inte, men jag personligen hade gärna sett att detta hade beaktats för jag personligen tycker att det är helt avgörande parametrar i olyckan.

Vissa tycker säkert inte att denna diskussion skall äga rum här på forumet, men jag tycker det. Vi skall alla vara extremt ödmjuka inför vår hobby. Vi skall alla ta lärdom av det som hänt, oavsett om någon handlat fel eller inte. Niklas blir inte mer levande för att vi juridiskt finner en skyldig, men är det så att några rutiner bör ändras under våra kurser, så bör det komma fram till prövning. Annars har vi inget lärt. Det bästa vi kan göra för att hedra Niklas är att inte låta samma olycka hända igen, det hade varit extremt tragiskt.

Vid pennan,

Tobias Åberg

Tobias Åberg 2006-06-01 14:12:47
652 postningar

mail 

Du måste vara inloggad för att skicka mail!

 Visa alla svar

Olyckan i Hägghult	Tobias Åberg	2006-06-01 14:12
Sv: Olyckan i Hägghult	Mats Lillnor	2006-06-01 16:06
Respons	Tobias Åberg	2006-06-01 16:19
Sv: Olyckan i Hägghult	Tomas Persson	2006-06-01 16:15
Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Fredrik Astlid	2006-06-01 17:09
Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Tomas Persson	2006-06-01 22:12
Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Fredrik Astlid	2006-06-02 08:52
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Peter Ram	2006-06-02 11:10
Följdfrågor.	Micke Tilja	2006-06-01 16:31
Sv: Följdfrågor.	Tomas Persson	2006-06-01 16:36
Sv: Sv: Följdfrågor.	Carl Öhrström	2006-06-02 20:34
Sv: Sv: Sv: Följdfrågor.	Micke Tilja	2006-06-03 12:07
Sv: Sv: Sv: Sv: Följdfrågor.	Fredrik Jönsson	2006-06-03 21:19
Svar på följdfrågor	Tobias Åberg	2006-06-01 16:57
Sv: Följdfrågor till micke o övriga	Lennart Andersson	2006-06-01 17:15
Sv: Sv: Följdfrågor till micke o övriga	Richard Lundgren	2006-06-01 18:09
Regulatorer	Tobias Åberg	2006-06-02 00:14
Tack	Anders Puranen	2006-06-02 23:47
Sv: Olyckan i Hägghult	Dmitri Gorski	2006-06-01 16:34
Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Thobias Lomyr	2006-06-01 17:22
Så det va allt....	Thobias Lomyr	2006-06-01 17:26
Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Micke Tilja	2006-06-01 18:05
Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Alexandra Grönvall	2006-06-01 18:28
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Henrik Hammarström	2006-06-01 19:27
Sv: Juridik	Sten Meyer	2006-06-01 19:42
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Ewa Andersson	2006-06-01 20:31
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Henrik Hammarström	2006-06-01 20:56
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Anders Ståhl	2006-06-01 21:27
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Henrik Hammarström	2006-06-01 21:47
Mer juridik	Alexandra Grönvall	2006-06-01 21:15
Sv: Olyckan i Hägghult	Tobias Ljunggren	2006-06-01 20:39
Mer att tilläga	Tobias Åberg	2006-06-01 23:09
Jösses	Stefan Balk	2006-06-02 01:24
Förklaring	Tobias Åberg	2006-06-02 08:45
Sv: Förklaring	Richard Lundgren	2006-06-02 10:40
Sv: Sv: Förklaring	Fredrik Astlid	2006-06-02 11:51
Sv: Sv: Förklaring	Martin Törnsten	2006-06-03 16:13
Sv: Sv: Sv: Förklaring	Richard Lundgren	2006-06-03 18:08
Följdfråga.	Tobias Åberg	2006-06-03 18:35
Sv: Följdfråga.	Richard Lundgren	2006-06-03 18:48
Sv: Sv: Sv: Sv: Förklaring	Martin Törnsten	2006-06-05 11:30
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Förklaring	Anders Arnholm	2006-06-06 22:07
Ja, men...	Tobias Åberg	2006-06-07 00:10
Sv: Ja, men...	Anders Arnholm	2006-06-07 15:57
Sv: Ja, men Tobias...	Alexandra Grönvall	2006-06-07 17:15
Nu förstår jag inte...	Tobias Åberg	2006-06-08 20:16
Sv: Nu förstår jag inte...	Alexandra Grönvall	2006-06-08 21:42
Sv: Sv: Nu förstår jag inte...	Martin Törnsten	2006-06-09 11:22
Se Martins svar	Tobias Åberg	2006-06-09 12:10
Dykdator?	Anders Ståhl	2006-06-02 12:21
Sv: Dykdator?	Kristian Lyberg	2006-06-02 13:25
Instruktörens dator...	Tobias Åberg	2006-06-02 13:29
Sv: Instruktörens dator...	Andreas Sannerman	2006-06-02 13:46
Vad jag vet.	Tobias Åberg	2006-06-02 14:18
Sv: Vad jag vet.	Anders Ståhl	2006-06-02 18:14
Vet ej	Tobias Åberg	2006-06-02 18:44
Sv: Olyckan i Hägghult	Martin Törnsten	2006-06-02 12:54
ANgående åtalet	Richard Lundgren	2006-06-02 15:30
Svar	Tobias Åberg	2006-06-02 15:55
Sv: Svar	Richard Lundgren	2006-06-02 16:10
Sv: Olyckan i Hägghult	Kirre Björk	2006-06-03 16:55
Reflektion	Tobias Åberg	2006-06-03 18:15
Sv: Reflektion	Alexandra Grönvall	2006-06-03 21:04
Som sagt...	Tobias Åberg	2006-06-03 22:20
Sv: Som sagt...	Alexandra Grönvall	2006-06-04 16:47
Sv: Sv: Som sagt...	Charlotta Carlén	2006-06-04 18:23
Sv: Sv: Sv: Som sagt...	Alexandra Grönvall	2006-06-04 21:41
Sv: Sv: Sv: Sv: Som sagt...	Charlotta Carlén	2006-06-06 23:14
Skrämmande...	Linda Haglund	2006-06-06 23:47
Helt rätt...	Anders Ståhl	2006-06-06 23:55
Sv: Sv: Sv: Sv: Sv: Som sagt...	Alexandra Grönvall	2006-06-08 16:47
Sidospår-gasplanering	Anders Ståhl	2006-06-08 19:30
Sv: Sidospår-gasplanering	Alexandra Grönvall	2006-06-08 21:13
Sv: Sv: Sidospår-gasplanering	Anders Ståhl	2006-06-08 21:19
Sv: Olyckan i Hägghult	Peter Abrahamsson	2006-06-04 10:05
Bra synpunkter	Tobias Åberg	2006-06-04 10:58
Sv: Bra synpunkter	Peter Abrahamsson	2006-06-04 15:29
Sv: Sv: Olyckan i Hägghult	Martin Törnsten	2006-06-05 21:49
200/300bar? Var situationen ny? Fridykning bot?	Martin Gustavsson	2006-06-05 00:59
Statistiken visar följande...	Anders Ståhl	2006-06-06 12:50
Hägghult	Tobias Åberg	2006-06-07 00:31
Sv: Hägghult	Anders Ståhl	2006-06-07 21:36
OW	Tobias Åberg	2006-06-08 19:58
Sv: OW	Anders Ståhl	2006-06-08 20:03

«TILLBAKA

Svara på detta inlägg
Vi ber dig följa de riktlinjer som beskrivs under Netiquette. Rubrik:

Svar:
DU MÅSTE VARA INLOGGAD FÖR ATT DELTA I DISKUSSIONEN.