Dykning och astma, ett examensarbete

Dykning & astma, examensarbete i kursen Yrkesval och allergi, 5 p, Lärarhögskolan, 2000.


Syfte

Avsikten med denna rapport är att undersöka huruvida man som astmatiker bör undvika att ägna sig åt dykning med andningsapparatur, där luft används som andningsgas. Exempel på sådana verksamheter är inom sportdykning, militär dykning samt civil yrkesdykning. För enkelhetens skull nöjer jag mig med att referera till dykningen inom den vanligaste förekommande varianten, nämligen den reguljära sportdykningen där dykaren andas vanlig luft från ett medhavt luftpaket. En inte oväsentlig anledning till att jag på detta sätt fokuserar på sportdykning, är att det finns relativt gott om information om denna form av dykning. Märk väl att övrig dykning där man andas luft lyder under samma fysikaliska lagar som sportdykning, således föreligger ej någon skillnad mellan de olika formerna av dykaktiviteter.

Historiskt har dykning och astma inte ansetts förenliga enligt läkarvetenskapen. Då man befarat att astma kan täppa till andningsvägarna och blockera luftutflödet, och i förlängningen förorsaka lungbristning med möjlig luftemboli som följd, har man hellre fällt än friat. Rekommendationerna vad gäller dykning för astmatiker har genom åren svängt mellan aldrig, inte med aktiv astma inom de senaste fem åren och till ingen dykning om man har haft astma inom de två senaste dagarna. Oron är hur som helst berättigad då dykning är en av de snabbast växande fritidssysselsättningarna. Det finns flera miljoner certifierade dykare och varje år tillkommer det något hundratusental.


Metod

För att ta reda på vad vetenskapen säger idag om detta har jag varit i kontakt med läkare, granskat litteratur och sökt på Internet. Detta sistnämnda medium har visat sig härbärgera det senaste och det mesta i informationsväg vad gäller denna frågeställning.


Definition av astma

Det är en kronisk inflammation av luftvägarna som ger bronksammandragningar och slemproduktion vilket förorsakar förträngning av luftvägarna, man får ”pip” i bröstet och tungt att andas. Utlösande faktorer vid astmaanfall kan vara rök, kyla, ansträngning, damm, avgaser, infektion, allergen, läkemedelsreaktion och psykiska faktorer. Allergen består vanligen av proteiner och är ett ämne som framkallar allergiska reaktioner. Vid en akut astmaattack får den drabbade förhöjd hjärtslagsfrekvens, ökad andningsfrekvens, väsande andning, förlängd utandning, andnöd och försämrat syre- och koldioxidtryck.

Andel skolbarn i Sverige som av läkare har diagnostiserad astma uppgår till mellan 5-10 %, och mellan 4 och 10 % av vuxna har astmabesvär (Formgren). En amerikansk uppgift ger vid handen att mellan 10 och 15 % av barnen anses ha någon form av astmatiska andningsbesvär, motsvarande siffra för vuxna stannar på mellan 5 och 8 % (Martin). Dödligheten i astma och sjukvårdsbehovet på grund av svår astma rapporteras öka i många länder, däribland Tyskland, Danmark och USA. Mortaliteten i Sverige har dock sjunkit på senare år och antalet sjukhusvårdade för astma minskar i alla åldrar utom hos små barn. Kostnaderna för slutenvård för astma minskar medan öppenvårdskostnaderna liksom läkemedelskostnaderna har ökat (Formgren).


Varför dykning kan vara riskfyllt för en astmatiker

Det finns två anledningar till att dykning kan vara riskfyllt för en astmatiker. För det första, under dykning minskar andningskapaciteten på grund av ökat tryck på ökat djup. På 10 meters djup har den maximala andningskapaciteten hos en vuxen person minskat med 30 % jämfört med motsvarande kapacitet vid ytan, på 33 meters djup har kapaciteten minskat med hälften. Om dykarens andningskapacitet redan är reducerad på grund av astma kan det eventuellt bli svårt att tillgodose andningsbehovet vid den större ansträngningen som ökat djup innebär.


För det andra, förträngning av luftvägarna kan förhindra utflöde av luft vid utandning då man gör uppstigning mot ytan. Effekten kan bli en lungbristning med exempelvis luftemboli som följd (Nord). Vid en normal uppstigning mot ytan andas man som vanligt, men luft som blir innesluten i någon del av lungan och ej kommer ut expanderar då trycket minskar. Om dykaren tvingas till en nöduppstigning vid luftstopp måste den hela tiden expanderande luften utandas, dykarens luftbehov tillgodoses på så sätt hela tiden trots en konstant utandning. Eventuellt innesluten luft utvidgas, och när lungornas begränsade töjbarhet överskrids brister lungvävnaden.

Dykare andas komprimerad luft under vattnet, därför måste de ha ett obrutet flöde av luft för att ha möjlighet att utjämna de lufttryck som uppstår. Otillräcklig tryckutjämning är orsaken till alla former av barotrauma (= tryckskillnadsskador), inkluderande exempelvis trumhinnebristning, bihålesqueeze (ej utjämnat lufttryck i bihålorna) och luftemboli (Martin).


Lungbristning

Lungbristning kan som nämnts uppstå då mycket slem täpper till någon del av andningsvägarna, detta kan bero på t ex astma, förkylning och annan luftvägsallergi. Om en dykare som andas ur en andningsapparat håller andan under en uppstigning kan samma effekt uppstå på grund av luftexpansionen. Med helt fyllda lungor kan en lungbristning uppstå vid uppstigning från endast en meter. Vid svår skada kan följden bli chock, cyanos (= blåfärgning av hud och slemhinnor beroende på bristande syresättning av blodet), medvetslöshet och död. Lungbristning kan få till följd fyra olika typer av skador eller en kombination av dessa. De fyra skadetyperna är luftemboli, mediastinalt emfysem, subkutant emfysem och pneumothorax (Jangvik).

Luftemboli

Vid denna form av lungbristning kan luft passera in i blodet då lungvävnaden brister. Luften blir till bubblor som cirkulerar runt i blodet och de fastnar när blodkärlen blir för trånga. Något som komplicerar ytterligare är det faktum att bubblorna växer i storlek då trycket sänks, vilket sker när dykaren går upp mot ytan. Då en bubbla fastnar i ett blodkärl kommer vävnaderna bortom avstängningen att bli utan blod, vilket får till följd att vävnaden blir utan syre och näring. Symptomen blir olika beroende på var bubblorna fastnar, exempelvis kan symptomen liknas vid hjärtinfarkt om hjärtat drabbas av syrebrist.

Mediastinalt emfysem

Vid lungbristning kan luft komma ut i mediastinum, vilket är rummet mellan lungor och hjärta. Detta kan orsaka bröstsmärtor, andnöd och chock.


Subkutant emfysem

Subkutant betyder ”under huden”, och emfysem betyder ”sjuklig uppblåsning av vävnad”. Detta innebär att luft kan tränga in under huden. Luften kan passera från mediastinum upp under huden på halsen där en svullnad kan uppstå. Trycker man på denna svullnad kan det låta som när man går på riktigt kall snö, det vill säga ett krasande ljud kan uppstå. Andra symptom som kan förekomma kan vara röstförändringar och andningsbesvär.

Pneumothorax

Luft kan komma ut i lungsäcken (pleurahålan) om lungalveolerna nära lungans yta brister, då kollapsar lungorna. Alveolerna är de yttersta förgreningarna av bronkerna, de kan också kallas för lungblåsor och det är här gasutbytet äger rum. Koldioxid lämnas av i lungorna och friskt syre tar plats för att förbränningen i kroppen ska kunna fortsätta. Vid lungkollaps uppstår smärtor i bröstet och andningssvårigheter. Ibland kan luften för varje andetag fortsätta att strömma in i lungsäcken, den tilltagande luftmängden kan då pressa undan lungorna i så hög grad att hjärtat kan få svårare att arbeta. Detta yttrar sig som allt svårare andnöd och senare kan den drabbade bli cyanotisk, gå i chock och dö. En läkare kan på platsen sticka in en kanyl i lungsäcken och suga ut överskottsluften tills man når sjukhus.

Åtgärder vid lungbristning består av återupplivning vid behov, chockbehandling och syrgasbehandling. Snarast möjligt skall den drabbade beredas transport till sjukhus för tryckkammarbehandling.


Statistik

Mellan 1985 och 1990 rapporterades det in 18 dykolycksfall med dödlig utgång i Los Angeles rättsmedicinska jurisdiktionsområde. Av dessa 18 fall kunde det konstateras att fyra av dem kunde härledas till skador av typen lungbristning eller lungbarotrauma. Inte vid något av dessa fall fanns någon koppling till astma (Martin).

En obduktionsrapport som har blivit omskriven 1986 har givit vid handen att en astmatiker avlidit till följd av astma vid dykning. Det fallet rörde en 40-årig kvinna med diagnosticerad astma sedan fyra år tillbaks. Hon hade tre månader innan dödsfallet fått lov att uppsöka en akutmottagning för sina astmabesvär; hon intog medicin regelbundet och använde därvidlag en astmainhalator åtta gånger per dag; hon hade vid tidpunkten för dykningen andningsbesvär. Obduktionen konstaterade luftemboli och bronksammandragningar till följd av astma. Noterbart är att den avlidna förnekat andningsbesvär i sitt hälsoformulär som regelmässigt ifylles vid respektive dykskola (a.a.).

DAN (Divers Alert Network) i USA ägnar sig sedan flera år tillbaka med att samla in data och statistik över dykolycksfall. 98 dykolycksfall skedde enligt dem under åren 1987 och 1988 med luftemboli som följd. Av dem lär 12 fall härröras till vuxna med tidigare diagnosticerad astma. Slutsatsen blir således att ca 8 % av de dykolycksfall som fått just luftemboli till följd har befunnits vara astmarelaterad (Evesque). Dessa relativt få fall kan dock antas tyda på en överrepresentation av astmatiker när det gäller denna typ av dykolycksfall. Om man antar att andelen astmatiker bland dykare är den samma som för människor i allmänhet, råkar astmatiker oftare illa ut än icke-astmatiker när det gäller dykrelaterad luftemboli. Nu kan man ju dock anta att det i själva verket är en underrepresentation av just astmatiker bland dykare



då dessa i många år avråtts från att dyka, vilket får till följd att detta i sin tur spär på överrepresentationen gällande denna typ av dykolycksfall (a.a.).

DAN har under 1992 bokfört 96 dödsfall till följd av dykolyckor. Man har inte konstaterat någon förhöjd olycksrisk för astmatiker bland dessa, de finns representerade i liten omfattning eller inte alls (Martin). Senare års olycksrevideringar gjorda av DAN har inte heller visat på ökad omfattning av astmarelaterade dykolyckor, detta trots att flera undersökningar visar att mellan fyra och sju procent av andelen dykare i USA är astmatiker. Deras data visar att en astmatiker löper en något större risk att drabbas av dykolycksfall, men ökningen är så pass liten att den inte når någon signifikant statistisk betydelse. Både statistik från DAN och från en brittisk dykolycksfallsundersökning visar att omfattningen av astmarelaterade dykolyckor vad gäller tryckskillnadsskador i lungorna är liten. Vid en genomgång av de få astmarelaterade dödsfallen visade det sig att det ojämförligt största problemet som uppstått för dessa astmatiker var deras oförmåga att simma i säkerhet på ytan. Den ansträngningen var för flertalet anledningen till att de överhuvudtaget fick astma, de klarade inte av ytsimmet och dog till följd av stora andningsbesvär och drunknade således (Bove).

Detta är erfarenheterna i USA och Storbritannien. I Australien och Nya Zeeland påvisades 1991 liknande erfarenheter som DAN framförde för åren 1987 och 1988, nämligen att i 8 % av de 124 dykolycksfallen med dödlig utgång befanns astma vara en bidragande orsak. De flesta av dessa tio unga män som förolyckats var i god kondition och hade relativt mild astma. I flera av dessa fall rörde det sig om dels dykare som återkom för att medicinera med inhalator, och dels dykare som omedelbart innan dyk inhalerat medicin (Martin).

Den olycksfallsstatistik som redogörs för förtjänar att kommenteras. En del fall kan möjligen utgöras av fall där astman är underordnad andra orsaker. Tillbuden kunde ha skett i vilket fall som helst oberoende av om den drabbade var astmatiker eller ej.


Mätning av lungvolym

Vid mätning av lungvolym genomförs en så kallad spirometriundersökning. Vid en spirometri skall man andas genom en slang som är kopplad till spirometern för att därigenom mäta lungvolymen och luftflödet. När man gör en maximal utandning, efter att ha andats in maximalt, mäts den volymen. Denna volym kallas för vitalkapacitet och den mäts i liter. Det förekommer att man istället för ovanstående mäter den maximala inandningen efter en maximal utandning, olika tekniska utrustningar resulterar dock i samma resultat. Restriktiva lungsjukdomar har som följd att vitalkapaciteten sänks, detta gäller allt som oftast även för obstruktiva lungsjukdomar.

Då man andats ut hela vitalkapaciteten, det vill säga all den luft man förmår att andas ut, återstår en liten mängd luft i lungorna. Denna luftmängd kallas för residualvolym. Om man teoretiskt sett skulle ha möjlighet att andas ut även den volymen skulle lungorna kollapsa. Om man lägger ihop vitalkapaciteten och residualvolymen får man fram den totala lungkapaciteten, med andra ord den totala mängd luft som ryms i lungorna.

Mätning av vitalkapaciteten utgör inte det bästa sättet att konstatera vilken ventilationsnedsättning man har vid en obstruktiv lungsjukdom. Istället använder man sig oftast av något som förkortas FEV1, vilket står för ”forcerad expiratorisk volym på en sekund”. FEV1 anger den luftvolym som man kan blåsa ut under den första sekunden av en


forcerad utandning efter en maximal inandning. Med forcerad utandning avses en maximalt snabb sådan. Vid försämrad lungfunktion sjunker både vitalkapaciteten och FEV1, därför kan det vara svårt att skilja på olika typer av funktionsnedsättning. Om man bildar kvoten FEV1/vitalkapacitet kan man oftast skilja på en restriktiv respektive obstruktiv ventilationsnedsättning. Då denna kvot multipliceras med 100 får man fram hur stor del av vitalkapaciteten som kommer ut under den första sekunden av en forcerad utandning. Kvoten uttrycks i procent och utskrivs då FEV%. Om kvoten är låg föreligger obstruktivitet, om den är hög betyder det att större delen av vitalkapaciteten kan blåsas ut under den forcerade utandningen. Detta senare innebär att det inte finns något hinder för luftflödet (NIWL).


Vad läkarvetenskapen säger

Då någon haft astma som barn men då den försvunnit som vuxen, och denne någon för övrigt är i god kondition finns ingen medicinsk restriktion vad gäller dykning. Då det förekommer astma i vuxen ålder men i ringa grad och vid ringa användande av medicin bör ett varningens finger höjas, men om individen ifråga kan prestera normalt vid en spirometri bör inte heller denne diskvalificeras.

Vid aktiv astma ser det dock dystrare ut. Definitionen på ”aktiv” är i det här fallet att individen måste medicinera dagligen eller åtminstone regelbundet för att dämpa eller kontrollera symptom på astma. Dessa individer bör ej dyka. Å andra sidan kan individer som inhalerar medicin regelbundet komma ifråga för dykning beroende på vilken typ av medicin som används. Dessa inhalationssteroider används sannolikt för att hindra uppkomst av symptom, inte för att lindra eller behandla symptom som redan finns där. Spirometri, lungröntgen och en hälsoundersökning torde visa om individen bör dyka eller ej (Martin).

Vid ett relativt nyligen genomfört möte under ledning av ”the Undersea and Hyperbaric Medical Society” framfördes ett antal rekommendationer vad gäller astma och dykning. I stället för att ensidigt förbjuda dykning för vissa individer arbetar man med att informera om de risker som de står inför, något som drabbar i snitt en dykare utav 250 000. Rekommendationerna är som följer:

1) Astmatiker som får symptom till följd av kyla eller ansträngning bör inte dyka.
2) Astmatiker som är i behov av regelbunden medicinering bör inte dyka.
3) Individer som har mild eller måttlig astma och som kan prestera normalt vid ett lungfunktionstest kan komma ifråga för dykning. De skall kunna prestera en FEV% på minst 85 %, genom mätning av forcerad ensekundsvolym (FEV1).
4) Om individen har haft en astmaattack, skall en spirometri genomföras och lungfunktionen skall åter kunna anses som normal.

Avslutningsvis nämner man att rädslan från forskningshåll, vad gäller astma och dykning, har varit överdriven. En stor grupp individer kan med fördel dyka även om de har astma, men de skall självklart vara medvetna om den ökade risken för dem själva. Beslutet om man skall dyka eller ej skall tas i samråd med läkare med kompetens av dykerimedicin (DAN).

Det finns ett stort utbud av mediciner för att behandla astma, och lungfunktionen kan ofta därvidlag bli normal. Responsen av dessa mediciner kan hos individen mätas med hjälp av olika lungfunktionstest (Nord).



Svenska hyperbarmedicinska sällskapet har gett ut riktlinjer för intygsskrivning vad gäller astma och dykning. Om obstruktivitet säger man följande: ”Kliniskt relevant bronkiell hyperreaktivitet/astma ger normalt absolut hinder. Obstruktivitet är överrepresenterat vid dödliga dykolycksfall. Starkt utlösande faktorer är nedkylning och uttorkning av slemhinnan samt inhalation av hyperton saltlösning. Dessa faktorer förekommer vid dykning.” Man nämner vidare att den som har en signifikant sjukdomshistoria och tar inhalationssteroider för att dämpa eller behandla uppkommen symptom inte bör dyka, ej heller den som tar betastimulerande medicin. Vad gäller de som ändå har astma och vill dyka återstår utredning med spirometriundersökning.


”Utredningsgång
a) Tecken till obstruktivitet vid spirometri: Reversering med 5 mg Salbutamol. Om FEV1 ökar > 15 % = hyperreaktivitet.
b) Normal spirometri men anamnestisk misstanke på obstruktivitet: Histamin- eller metakolinprovokation. Om FEV1 minskar > 20 % = hyperreaktivitet” (SHMS).

Från fall till fall kan individer godkännas för dykning. Den astmatiker som medicinerar med endast inhalationssteroider och då aldrig har obstruktiva reaktioner, samt kan påvisa en helt normal spirometri och ej reagerar på kyla, slemhinneuttorkning och inandning av hyperton saltlösning, kan få ett godkännande för dykning. Med andra ord är det upp till varje dykläkare att fatta beslut i det enskilda fallet (Ansjön). Detta är i linje med hyperbarmedicinska sällskapets riktlinjer, och något som anammas av svenska dykläkare.


Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling (AFS)

Föreskrifter om dykeriarbete återfinns i AFS 1993:57. Om dykning och astma står i 5 § att en läkarundersökning skall företas inom 12 månader innan dykeriarbete påbörjas. 6 § tar upp att läkarundersökningen enligt 5 § skall resultera i en bedömning av den undersöktes tjänstbarhet i dykeriarbete. I 7 § står följande: ”Arbetstagare som vid läkarundersökning eller periodisk läkarkontroll enligt 5 § företett sjuklighet eller svaghet, som vid dykeriarbete innebär en ökad risk för ohälsa eller olycksfall, får inte sysselsättas i sådant arbete” (AFS).

I kommentarerna till 6 § står att läsa att personer med astma löper ökad risk för ohälsa i samband med dykeriarbete. Man nämner vidare att lungornas vitalkapacitet inte bör understiga referensvärdet med mer än 0,5 liter, och den forcerade utandningsvolymen under den första sekunden (FEV1) ej skall understiga 80 % av referensvärdet.


Slutsats

Man kan kort konstatera att det finns en del olika uppfattningar om när det är tillrådligt för en astmatiker att dyka. Olikheterna är dock fåtaliga, likheterna desto fler. En del olikartade uppgifter rörande FEV1 kan skönjas, men det är i begränsad omfattning.

Man kan som astmatiker dyka om man kan prestera en spirometri som inte skiljer sig alltför mycket från det som anses vara det normala, det vill säga det håller sig inom vissa gränsvärden. Den som presterar uppemot 20 % sämre än gällande referensvärde bör avhålla sig från dykning. Vidare kan man dyka om den medicin man använder är till för att behandla astma långsiktigt, målet är att bli så symptomfri som möjligt – möjligen helt återställd. Andra mediciner såsom inhalationssteroider, vars avsikt är att hindra symptomen för att uppkomma kortsiktigt, skall heller inte anses såsom diskvalificerande vad gäller dykning. Återigen, spirometrin får tillskrivas stort värde för bedömningen av den enskilde. Detta, och samråd med och undersökning av dykläkare är vad som krävs av den astmatiker som önskar att dyka.

Astma utgör ett av de sjukdomsförlopp som det forskas mest på i världen, dessutom förändras förutsättningarna tekniskt, medicinskt och erfarenhetsmässigt kontinuerligt. Arbetet med att utröna i vilken grad man bör tillåta astmatiker att dyka uppdateras regelbundet, med andra ord – sista ordet är inte sagt i denna fråga.


Referenslista

AFS, Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling 1993:57. AFS, Ekelundsvägen 16, 171 84
Solna.

Ansjön, Ralf, dykläkare vid anestesi- och intensivvårdskliniken vid Karolinska Sjukhuset,
171 76 Stockholm.

Bove, Fred, MD, PhD, USA, http://www.scubamed.com/divess.htm

DAN, Divers Alert Network, dan@diversalertnetwork.org

Evesque, Celia, NREMT-I, DAN Medical Services, Department of Anesthesiology, Duke
University Medical Center, USA, cevesque@dan.duke.edu

Formgren, Hans, red., Omfattningen av allergi och annan överkänslighet. Vetenskaplig
kunskapssammanställning. Utgiven av Folkhälsoinstitutet , Olof Palmes gata 17,
103 52 Stockholm. 1998.

Jangvik, Tomas, huvudred., Dykning. Lärobok i modern dykning. Utarbetad av Svenska
Sportdykarförbundet, utgiven av Spektra AB. 1990, 1991.

Martin, Lawrence, MD, USA, http://www.mtsinai.org/pulmonary/books/scuba/asthma.htm

NIWL, National Institute for Working Life, Arbetslivsinstitutet, Ekelundsvägen 16, 171 84
Stockholm.

Nord, Daniel A, EMT-P, CHT Director, DAN Medical Services, Department of
Anesthesiology, Duke University Medical Center, USA, dnord@dan.duke.edu

SHMS, Svenska Hyperbarmedicinska Sällskapet, c/o Ralf Ansjön, Karolinska Sjukhuset.