Namn: Lösen:


Olyckan i Hägghult - DOM från Hässleholms Tingsrätt


2006-06-05
Läst: 9 516 gånger.

En 26-årig man avled på söndagskvällen av skador från en dykolycka tidigare under dagen i trakten av Lönsboda i nordöstra Skåne. Under en djupdykningsövning uppstod något fel med mannens dykutrustning


Texten har modifierats för att uppfylla kraven om personuppgifter på internet. Ingen av angivna bilagor har publicerats på denna sida.


HÄSSLEHOLMS TINGSRÄTT
Rotel 3
DOM B 1290-05 : 2006-05-19

BAKGRUND

Den 4-5 december 2004 deltog NA, CW och JC i en dykkurs som arrangerades av THs företag Staffanstorps Dykcenter AB och genomfördes enligt PADI:s (Professional Association of Diving Instructors) utbildningsprogram. Samtliga. Eleverna på kursen hade dessförinnan deltagit i en av PADI:s grundkurser. De fick låna dykutrustning av Staffanstorps Dykcenter AB för att använda på kursen.

Den utlånade dykutrustningens utseende och konstruktion framgår av domsbilaga 1-2. Av särskild betydelse i målet är de andningsregulatorer (regulatorer) av typen Poseidon Cyklon 5 000 (Poseidon Cyklon) som ingick i utrustningen och som i domsbilagorna 1 och 2 markerats med siffran 3. Andningsregulatorns första steg har bl.a. som funktion att reducera trycket på den luft som finns i gasbehållaren innan den andas in av dykaren genom andningsventilen. Varje utrustning är försedd med två andningsventiler av vilka dykaren normalt anbringar den ena (markerad med siffran 4) i sin mun för andning vid dykning medan den andra andningsventilen (markerad med siffran 6), även benämnd ”octopus”, är en extra ventil att använda av dykaren vid funktionsstörning i den första andningsventilen eller av en annan dykare vars egen utrustning fallerat. Regulators utseende och konstruktion framgår av domsbilagorna 3 och 4. Regulatorn är av säkerhetsskäl så konstruerad att den i händelse av funktionsstörning inte hindrar luftflöde från behållaren till andningsventilerna utan släpper igenom luft men med högre tryck än normalt. Det ökade trycket medför att även andningsventilernas säkerhetsfunktion öppnas och luften flödar fritt genom dessa, något som i dyksammanhang benämns ”friflöde” eller att utrustningen ”friflödar”. Friflöde kan, förutom på grund av bristande funktion i andningsregulatorn, även orsakas av sandkorn eller andra föroreningar i andningsventilen. Friflöde försvårar för dykaren att andas genom andningsventilen – beträffande i hur stor utsträckning detta försvåras har dock skilda uppfattningar redovisats i målet.

TH hade för kursens praktiska genomförande anlitat OS som kurs- och dykledare. Den 5 december skulle de tre eleverna samt OS genomföra två djupdyk i det nedlagda stenbrottet i Hägghult i Osby kommun. I stenbrottet är för dykövningsändamål under vattnet anbringade fasta linor på sätt som mycket schematiskt och helt utan skalenlighet visas i nedanstående figur. En lina som i sina ändpunkter är förankrade i den sluttande (egentligen trappstegsformade) botten hålls uppe av två linor försedda med flytande bojar. Den ena linan, utmed viken upp- och nedstigning från den diagonala bottenlinan normalt skall ske, är fyra till fem meter lång och hålls uppe av en boj vid vattenytan, medan den andra, som endast har till syfte att hålla uppe bottenlinan, är fastsatt i denna på cirka 16 meters djup och i sin andra ände försedd med en flytboj under vattenytan.



Vattentemperaturen var ca 4°C.

I samband med den första dykningen drabbades JC av friflöde i sin utrustning. Hela gruppen avbröt då dyket och genomförde en kontrollerad uppstigning. Därefter tog man paus i cirka en timme för att äta. JCs andningsregulator byttes ut och efter samråd inom gruppen bestämde man sig för att genomföra det andra dyket. OS indelade gruppen i nya dykpar och dessa genomförde s.k. parkontroll dvs. kontrollerade varandras utrustning. Under den andra dykningen drabbades både CW och NA av friflöde på cirka 26 meters djup. Man påbörjade en kontrollerad uppstigning varvid CW utnyttjade OSs octopus medan NA utnyttjade JCs octopus. På 16 meters djup passerade man den lina som från den snett uppåtgående nedstigningslinan löpte lodrätt upp till en boj under vattenytan. Vid passagen av linan hände något som fick NA att släppa JCs octopus, ta tag om den vertikala linan och hålla sig fast i denna, medan JC, genom vars octopus NA förut fått luft, fortsatte simma upp mot ytan. NA saknade härigenom vidare tillgång till luft. OS simmade då fram till NA och sedan han inte kunnat få kontakt med honom utlöste han dennes säkerhetsväst som luftfylldes så att NA flöt upp till ytan. NA kom härigenom att uppstiga till ytan okontrollerat. Han drabbades av hjärt- och andningsstillestånd, som dock hävdes genom hjärt-/lungräddning, men avled senare av sina skador.

Enligt det av åklagaren åberopade rättsmedicinska utlåtandet, domsbilaga 5, talar fynden vid den rättsmedicinska undersökningen för att NA avled till följd av syrebristbetingade hjärnskador, som förorsakats av drunkning och lungbristning i samband med dykning.


PARTERNAS YRKANDEN OCH BEVISNING M.M.
Den ovan nämnda händelsen har föranlett åklagaren att väcka åtal i enlighet med stämningsansökan, se domsbilaga 6. Målsägandena har yrkat skadestånd i enlighet med domsbilaga 7, med följande justeringar. EA begär inte ersättning för kränkning, men 50 000 kr i ersättning för sveda och värk. Hennes bortfall av lön uppgår till 22 967 kr. LA och AA begär vardera 40 000 kr i ersättning för sveda och värk samt ränta på beloppen enligt 6 § räntelagen från den 1 april 2006 tills full betalning sker. TH har vitsordat de enskilda anspråken som skäliga i sig, utom vad gäller ersättningen till AA. OS har vitsordat de enskilda anspråken som skäliga i sig utom vad gäller ersättning för kursavgift om 2 700 kr samt ersättningarna för sveda och värk. Han har vitsordat 25 000 kr som i sig skälig ersättning till EA men inte kunnat vitsordat något belopp som skälig ersättning till LA eller AA.

Av åklagaren åberopad bevisning, se bilaga 1 samt aktbil 71, vilken ingavs under huvudförhandlingen.

TH har till stöd för sitt bestridande åberopat vittnesförhör med Eva Brink, Mattias Cederberg, Mikael Erlandsson samt Kalia Amin. Vidare har THs ombud, advokaten Matts Johnsson, under huvudförhandlingen ingett en skiss över hur linor var dragna i stenbrottet där de aktuella dykningarna genomfördes. Tingsrätten har hållit syn av en regulator av typen Poseidon Cyklon 5000.

OS har till stöd för sitt bestridande åberopat vittnesförhör med Olle Olsson och JC.

DOMSKÄL
Inledning
Åklagaren har gjort gällande att TH av oaktsamhet har orsakat NAs död genom att tillhandahålla de tre dykeleverna bristfällig dykutrustning och preciserat bristerna i utrustningen till att avse dels att andningsgasen i de utlånade luftbehållarna haft för hög fukthalt, dels att frysskydd inte varit monterade på regulatorerna.

Åklagaren har vidare påstått att OS av oaktsamhet har orsakat NAs död, dels genom att genomföra dykningarna vid en vattentemperatur på 4°C trots att luftbehållarnas regulatorer saknade fryshätta, dels genom att inte avbryta dykövningarna efter den första dykningen.

Tingsrätten väljer att först behandla frågan huruvida det varit oaktsamt av TH att låna ut dykutrustning som inte varit försedd med frysskydd respektive om det varit oaktsamt av OS att genomföra dykningar med sådan utrustning eftersom denna fråga innehåller moment som är gemensamma för båda åtalen. Tingsrätten kommer därefter att övergå till att pröva åklagarens påstående om att det varit oaktsamt av TH att tillhandahålla de luftbehållare som användes vid dykövningen. I det följande avsnittet kommer frågan om det varit oaktsamt av OS att inte avbryta dykövningen efter det första dyket att beröras.

För det fall tingsrätten skulle att TH eller OS varit oaktsamma i något av de nu nämnda avseendena återstår därefter att pröva huruvida det finns ett sådant nära samband mellan deras handlande eller underlåtenhet att handla och den inträffade dykolyckan att de genom sitt agerande eller brist på agerande kan anses ha orsakat NAs död. Härvid måste i sådant fall bl.a. prövas om det är utrett att NA drabbats av friflöde från JCs octopus orsakad av frysning i dennes andningsregulator samt även om det är visat att det varit ett sådant friflöde som orsakat NAs död, vilket åklagaren påstått.

Frågan om det varit oaktsamt av de tilltalade att tillhandahålla respektive genomföra dykningen med Poseidon Cyklon 5000 utan frysskydd?

Den tekniska utredningen
Genom den i målet åberopade skriftliga bevisningen, bl.a. den av Försvarsmaktens dykeri och navalmedicinska centrum redovisade tekniska undersökningen samt vad det sakkunniga vittnet Stig Lundin uppgett i anslutning till denna, är följande utrett. En regulator kan vid kallvattendykning drabbas av funktionsstörningar på grund av isbildning. Att isbildning uppkommer i eller utanpå regulatorn vid dykning i kallt vatten beror på att temperaturen på den utströmmande gasen från gasbehållaren sjunker då trycket i gasen reduceras. Isbildningen kan då dels uppstå utanpå regulatorn, som ju är omgiven av vatten, dels inuti regulatorn om det är för hög vattenhalt i den gas som finns i gasbehållaren. Isbildning utanpå regulatorn Poseidon Cyklon 5000 kan förhindras genom att frysskydd används. Frysskyddet består av en liten hätta som fylls med ren sprit eller en glykol/vatten-blandning och anbringas utanpå regulatorns referenstryckkammare. Isbildning inuti regulatorn förhindras genom att tillräckligt torr andningsgas används.

Av förhöret med Stig Lundin och den åberopade skriftliga bevisningen framgår vidare följande. Regulatorn Poseidon Cyklon är testad och typgodkänd enligt standarden SS-EN 250 som kallvattenregulator, dvs. för att användas för dykning i kallt vatten vid vattentemperaturer under +10°C. Stig Lundin har själv medverkat vid denna certifiering. Regulatorn har emellertid enbart certifierats med tillhörande fryshätta. Företaget Poseidon har aldrig certifierat regulatorn för användning utan fryshätta. Utan fryshätta är Poseidon Cyklon att betrakta som en varmvattenregulator för användning vid dykning i vatten varmare än +10°C, men den har aldrig typgodkänts för detta ändamål och får därför stängt taget inte saluföras ens som varmvattensregulator utan fryshätta. Av standarden SS-EN 250 punkt 7.8.2. följer också att regulatorer som inte är avsedda för kallt vatten skall vara tydligt och varaktigt märkta med symbolen ”>10°C” vilket den aktuella regulatorn inte är. – I svenska vatten är vattentemperaturen även sommartid lägre än +10°C redan på relativt begränsat djup och sjunker ned mot +4°C på djup nedåt ca 18 meter. – Det finns från certifieringssynpunkt ingen annan temperaturgräns än den i standarden fastställda +10°C för omgivande vattentemperatur. Det är ett direkt brott mot standarden att införa andra gränser, som t.ex. +6°C, vilken gräns angetts en i målet åberopad manual från Poseidon. Det är endast temperaturen på det vatten som omger regulatorn vid dykningen som har betydelse för vilken regulator som skall användas; temperaturen på t.ex. ytvattnet saknar i princip betydelse för huruvida en varmvattenregulator skall användas eller ej. – Regulatorer av märket Poseidon Cyklon utan fryshätta, som användes av eleverna vid dykkursen den 4-5 december 2004, överensstämde sammanfattningsvis inte med den utrustning som är typgodkänd enligt standarden SS-EN 250, eftersom regulatorerna inte var försedda med fryshätta, vilket certifieringen förutsätter. – Stig Lundin har efter olyckshändelsen testat Poseidon Cyklon under olika förhållanden liknande dem som rådde vid dykningen i stenbrottet den 5 december 2004. Försöken har visat att frysning inträffar även om torr andningsgas används vid dykning på 30 respektive 26 meters djup i fyragradigt vatten utan fryshätta vid såväl hög som låg ventilation men att frysning inte vid något tillfälle inträffade vid dykning med torr luft och anbringad fryshätta, ens på så stort djup som 50 meter. Vid försök med för hög vattenhalt i andningsgasen inträffade dock frysning vid vattentemperaturen 3,8°C på 26 meters djup trots att fryshätta användes. Försöken stödjer slutsatserna i den tekniska undersökningen att utrustningarna drabbats av funktionsstörningar genom frysning på 26 meters djup, både på grund av att andningsgasen haft för hög vattenhalt och på grund av avsaknaden av frysskydd.

Tingsrätten har hållit syn på en regulator av märket Poseidon Cyklon utan fryshätta varvid iakttogs att regulatorn var märkt ”EN 250” genom instansning i metallen men att den inte var märkt med symbolen ”>10°C”.

De tilltalades uppgifter
Närmare hörd över åtalet har TH i denna del uppgett bl.a. följande. Poseidon är en av de större leverantörerna av dykutrustning i Sverige. Han har köpt dykutrustning av Poseidon både för vidareförsäljning i sitt företag och för att låna ut till elever vid dykkurser i hans företags regi. Eleverna på kursen den 4-5 december 2004 hade fått låna dykutrustning med regulatorer av typen Poseidon Cyklon, av hans företag. Regulatorerna var inte försedda med fryshätta. Han hade inte fått någon information från Poseidon om att fryshätta skulle användas vid dykning i vatten kallare än +10°C. Hans uppfattning var att fryshätta endast behövdes vid dykning i extremt kalla vatten. Poseidons dykutrustning är gjord för att användas i svenska vatten vilket också poängteras i företagets marknadsföring. Vid dykning i svenska vatten är vattentemperaturen mycket ofta + 4°C. En representant för Poseidon rekommenderade den dykutrustning som köptes av hans företag för användning vid dykkurser – Han hade innan olyckstillfället gått en servicekurs i Poseidons regi för att lära sig hur Poseidons utrustning fungerar och skall servas. Där fick kursdeltagarna servicemanualer för regulatorer, men i manualerna fanns enbart en bild på en fryshätta och inte någon uppgift om när fryshättan skall användas. UR, som var anställd tekniker hos Poseidon och medverkade som lärare på servicekursen, sa själv inget särskilt om när fryshätta skulle användas men nämnde på en direkt fråga från en av kursdeltagarna att fryshätta bör användas på regulatorerna vid extremt kalla förhållanden med vattentemperaturer nära 0°C och nedåt. – Han fick själv aldrig några användarmanualer när han köpte regulatorer från Poseidon. Han tittade igenom de väskor som regulatorerna Poseidon Cyklon levererades i, också när han sålde vidare regulatorer till sina kunder. Vid ett enda tillfälle såg han en manual i en av dessa väskor. Han kände till att det finns regulatorer med inbyggt frysskydd och sådana som kunde förses med fryshätta, men han hade aldrig läst någon manual som behandlar när fryshätta skall användas. – TH har flera kamrater som dyker med precis samma typ av utrustning som den som användes av eleverna på dykkursen, men han har inte varit med om att någon av dem har använt fryshätta på regulatorerna ens när de dykt i vattentemperaturer på under +3°C.

Närmare hörd över åtalet har OS i denna del uppgett bl.a. följande. Han är erfaren dykare som sysslat med sporten sedan 1997 och har utfört mer än 2 000 dykningar. Han utbildar i dykning i enlighet med PADI:s utbildningsprogram. Vid tidpunkten för den aktuella dykkursen var han av uppfattningen att frysskydd inte behövde användas under de förhållanden som rådde när regulatorn Poseidon Cyklon användes. Han kände till att det finns regulatorer med frysskydd och sådana utan. På Poseidons hemsida beskrivs att Poseidon Cyklon är en mycket tillförlitlig svensk regulator som klarar ”det värsta och lite till”. Han kände inte ens till att det fanns frysskydd till Poseidon Cyklon. Han hade inte läst någon manual avseende regulatorn eller om när frysskydd skall användas. Han ansåg att han kunde lita på att den utrustning som THs företag tillhandahöll var ändamålsenlig och lämplig.

Tingsrättens bedömning av frågan om THs oaktsamhet
I målet är utrett att de regulatorer av märket Poseidon Cyklon 5000 som eleverna använde på den aktuella dykkursen visserligen är godkända enligt standarden SS-EN 250 för användning i vatten kallare än +10°C, men endast under förutsättning att de är försedda med frysskydd. Det är genom Stig Lundins utredning också visat att det föreligger en konkret risk för funktionsfel i regulatorn på grund av frysning om den används utan fryshätta vid dykning under de förhållanden som rådde i stenbrottet utanför Lönsboda den 5 december 2004. Den utrustning som TH tillhandahöll dykeleverna och som OS genomförde dykövningen med har sålunda objektivt sett varit brisfällig.

Det är uppenbart att såväl TH som OS varit av uppfattningen att de regulatorer som eleverna använde var ändamålsenliga för de dykningar som skulle genomföras. Ingen av dem har känt till att regulatorn enligt typgodkännandet inte fick användas och i praktiken heller inte var lämplig att använda utan frysskydd. Hade någon av dem haft denna kunskap kan det hållas för visst att de inte skulle ha tillhandahållit utrustningen eller genomfört övningen utan att regulatorerna var försedda med fryshättor. Frågan är om deras okunskap beträffande kravet på och behovet av frysskydd kan läggas dem till last såsom straffbar oaktsamhet.

Både av den som tillhandahåller förhållandevis oerfarna privatpersoner livsviktig utrustning för dykning och av den som åtar sig att undervisa i och leda övningar i dykning måste allmänt sett krävas betydande kunskaper om dykutrustningens funktion, konstruktion, användbarhet och också kännedom om eventuella risker som är förknippade med utrustningen. Frågan om hur höga krav som måste ställas i dessa avseenden kan inte besvaras generellt. Det måste å ena sidan anses klart oaktsamt att helt underlåta att skaffa sig kunskap om väsentliga egenskaper eller risker med utrustning som tillhandahålls för eller används vid utbildning på dykkurser men det kan å andra sidan givetvis inte krävas att var och en som yrkesmässigt tillhandahåller dykutrustning eller leder dykövningar har så ingående teoretiska och tekniska kunskaper som t.ex. det sakkunniga vittnet Stig Lundin har.

Poseidon Cyklon 5000 är märkt ”EN 250” vilket innebär att regulatorn skall vara typgodkänd för kallvattendykning enligt europeisk och svensk standard. Som framgått av de uppgifter Stig Lundin lämnat är regulatorn emellertid endast godkänd för kallvattendykning om den är försedd med frysskydd. Detta frysskydd säljs som ett tillbehör till regulatorn och måste köpas separat. Utan fryshättan är Poseidon Cyklon inte typgodkänd alls enligt svensk eller europeisk standard. Den som känner till att märkningen ”EN 250” utan symbolen ”>10°C” innebär att det är fråga om en typgodkänd regulator för kallvattendykning i vattentemperaturer under tio grader kan knappast klandras om han eller hon inte vidtar ytterligare åtgärder för att förvissa sig om att regulatorn verkligen kan användas för detta ändamål.

Det måste betecknas som utomordentligt anmärkningsvärt att tillverkaren av Poseidon Cyklon – trots skriftliga påpekanden från bl.a. Stig Lundin och från Finska institutet för yrkeshälsa i samband med ett EC typgodkännande i mars 1996 – genom märkningen ”EN 250” på regulatorn och i marknadsföringen av denna fortsätter att ge köpare och användare intryck att den är typgodkänd för kallvattendykning enligt standarden EN 250 utan att alls informera om att godkännandet endast avser regulatorer som är försedda med tillbehöret ”1286 Anti-freeze cap”, dvs. fryshätta.

Såvitt framgår av utredningen i målet har varken TH eller OS själva haft någon närmare kunskap om innebörden av märkningen ”EN 250” på regulatorn. De har emellertid båda hänvisat till det erkänt goda rykte Poseidon Cyklon åtnjuter i dykarkretsar som kallvattensregulator lämplig för svenska förhållanden vilket åtminstone delvis kan antas bero på att personer med kunskap om standardens innehåll genom märkning och marknadsföring bibringats uppfattningen att den även utan tillbehör kan användas i vatten kallare än +10°C.

TH har deltagit i en servicekurs anordnad av Poseidon och uppgett att företagets tekniker UR vid denna kurs på direkt fråga från en av kursdeltagarna uppgav att frysskydd endast behövde användas vid extremt kalla vattentemperaturer nära 0°C och därunder. UR har hörts som vittne och i förhöret visserligen bestritt att han sagt så, men varit påtagligt tveksam då han av åklagaren flera gånger tillfrågats om han kan utesluta att han uttalat sig på detta sätt. Först sedan åklagaren redogjort för att han i polisförhör uteslutit att han vid kursen lämnat denna uppgift har han förklarat att han även idag utesluter det. UR har i sitt vittnesmål gjort gällande att han vid kursen ”sida för sida” redovisat vad som står i Poseidons servicemanual för regulatorn, däribland att fryshätta skall användas vid dykning då ytvattentemperaturen är lägre än +6°C. UR har i sitt vittnesmål även utvecklat varför vattentemperaturen vid ytan och inte på det djup dykningen sker enligt hans uppfattning är av betydelse. Mot Urban Ruthfälts uppgifter står vad Kalia Amin vittnat. Kalia Amin är sambo till TH och deltog i samma servicekurs som han gjorde. Hon har vittnat att UR bl.a. berättade att Poseidon Cyklon är en mycket tålig regulator, särskilt lämplig för svenska vatten samt att frysskydd behövde användas först vid temperaturer från 0°C och nedåt. Tingsrätten finner mot bakgrund av det anförda inte att THs uppgift om hur han på servicekursen av Urban Ruthfält fått veta att frysskydd behövde användas först vid extremt låga temperaturer nära 0°C och därunder har blivit vederlagd. Hans uppgift om att han på kursen fått veta att fryshätta inte i allmänhet utan endast vid extremt låga vattentemperaturer behövde anbringas på regulatorn skall läggas till grund för bedömningen.

Åklagaren har särskilt gjort gällande att det varit oaktsamt av TH – och även OS att inte läsa manualen för regulatorn. Åklagaren har åberopat ett utdrag av texten i en sådan manual av okänt datum i vilken först anges att Poseidon Cyklon kan användas i alla havs- och sjövattentemperaturer. I manualen anges emellertid också att vid vattentemperaturer under 6°C rekommenderas Poseidon fryshätta för att förhindra isbildning i fjäderkammaren på 1:a steget. TH har å sin sida uppgett att han endast vid ett tillfälle sett en manual till Poseidon Cyklon eftersom sådana i allmänhet inte medföljde utrustningen. THs uppgifter får i denna del stöd av vad Mikael Erlandsson, Eva Brink och Mattias Cederberg vittnat om att de inte erhållit någon manual då de köpt regulatorer av märket Poseidon Cyklon. På åklagarens begäran har Jörgen Nilsson som är kvalitets- och IT-ansvarig på Poseidon Industrier hörts som vittne och bl.a. uppgett att om Poseidon skall följa uppställda regler så skall bruksanvisning medfölja alla regulatorer, att det finns skriftliga instruktioner som säger att manualer skall packas med och att företaget har rutiner för att kontrollera att de skriftliga instruktionerna för de anställda på företaget följs samt att detta också kontrolleras av externa revisorer för kvalitetscertifieringsändamål. Av Jörgen Nilssons vittnesmål har emellertid även framgått att företaget, förmodligen i början av år 2003, slutade använda skriftliga bruksanvisningar och nu istället ska skicka med en CD-skiva med bruksanvisningen. Jörgen Nilsson har vidare uppgett att han tror att bruksanvisningen på CD-skivan är likalydande med den skriftliga bruksanvisning som förut skulle bipackas men att han inte är helt säker på detta.

THs uppgift om att någon manual i allmänhet inte medföljde vid köp av Poseidon Cyklon kan inte lämnas utan avseende utan framstår mot bakgrund av vad Mikael Erlandsson, Eva Brink och Mattias Cederberg vittnat som trovärdig. Detta saknar emellertid nämnvärd betydelse i målet eftersom Poseidon enligt Jörgen Nilsson i början av år 2003, och sålunda innan TH inköpte sina regulatorer, övergick till att publicera bruksanvisningarna på CD-skivor. Även om Jörgen Nilsson uppgett att han tror att innehållet i den ”digitala” bruksanvisningen inte skiljer sig från den skriftliga, vars lydelse åklagaren åberopat i målet, är han något osäker på detta. Vad TH skulle ha kunnat få kunskap om angående användning av fryshätta genom att studera den på CD-skiva lagrade bruksanvisningen är således inte fullt ut klarlagt i målet. Det finns dock skäl att anmärka att även om lydelsen av bruksanvisningen på CD-skivan är identisk med den som åklagaren åberopat i målet och TH hade tagit del av en sådan bruksanvisning, skulle detta enligt tingsrättens uppfattning inte givit TH anledning att i nämnvärd utsträckning ifrågasätta den uppgift han erhållit på servicekursen om att fryshätta endast krävdes vid extremt låga temperaturer. I bruksanvisningen i den lydelse åklagaren åberopat den understryks att Poseidon Cyklon kan användas i alla havs och sjövattentemperaturer varefter man endast rekommenderar användning av frysskydd vid vattentemperaturer under +6°C.

Genom den information om användning av frysskydd som TH erhöll på servicekursen och som han haft anledning att förlita sig på har han enligt tingsrättens uppfattning gjort vad som skäligen kan krävas av honom för att i det nu aktuella hänseendet skaffa tillräcklig kunskap om utrustningens funktion och egenskaper.. Uppgiften på kursen om att frysskydd i allmänhet inte krävdes vid användande av Poseidon Cyklon överensstämde med vad som var vedertaget i dykarkretsar. Om TH hade skaffat sig fördjupade kunskaper på området och t.ex. satt sig in i de krav som uppställs enligt standarden SS-EN 250 skulle han närmast ha blivit styrkt i sin tro att Poseidon Cyklon gick att använda utan frysskydd vid dykning i kallvatten. Han hade, då han tillhandahöll dykutrustningen, inte anledning att tro att dykningen skulle äga rum i extremt kallt vatten och det fanns därför heller inte anledning för honom att överväga om fryshättor måste anbringas på regulatorerna. Tingsrätten finner inte att någon straffbar oaktsamhet kan läggas TH till last i denna del

Tingsrättens bedömning av frågan om OSs oaktsamhet
Tingsrätten övergår härefter till att pröva huruvida OS varit oaktsam genom att genomföra dykningarna vid en vattentemperatur på fyra grader trots att regulatorerna saknat frysskydd.

OS har uppgett att han, vid tidpunkten för den aktuella dykkursen, var av uppfattningen att denna regulator inte behövde frysskydd, en uppfattning som han fått bl.a. genom vad han läst på Poseidons hemsida där Poseidon Cyklon beskrivs som en regulator som klarar det västra som finns och lite till, men även vad han fått veta på andra webbsidor och i kontakter med andra dykare Poseidon Cyklon var en mycket bra regulator som bl.a. används av brandkåren och militären. OS har förklarat att han inte kände till att fryshätta skulle användas eller ens fanns att tillgå till Poseidon Cyklon. Han har slutligen även uppgett att han anser att han som dykledare inte har ansvar för att den utrustning som tillhandahålls eleverna utan måste lita på att det företag som lånar ut utrustningen och eleverna själva ser till att så är fallet. Olle Olsson som är professionell dykare sedan 1984 och utbildningsansvarig vid PADI har hörts som sakkunnigt vittne och därvid uppgett att enligt hans uppfattning har dykinstruktören inget direkt ansvar för elevernas utrustning utan måste kunna förutsätta att den är i skick för att kunna användas vid dykningen.

Tingsrätten delar inte den uppfattning som framförts av OS och Olle Olsson att en dykledare och instruktör vid dykkurser – i varje fall då dessa som i detta fall riktar sig till förhållandevis oerfarna dykare – inte skulle ha något självständigt ansvar för att elevernas utrustning är ändamålsenlig och funktionsduglig. Det måste tvärt om anses åligga dykinstruktören att, med beaktande av elevernas egen erfarenhet och kunskapsnivå, söka förvissa sig om att den utrustning de medfört är av rätt slag och att den inte har några brister som kan medföra att säkerheten vid dykningen äventyras. För att kunna uppfylla dessa åligganden krävs det att den som åtar sig uppdrag som dykinstruktör eller dykledare själv har erforderlig kunskap om de olika typer av dykapparater som kursdeltagarna använder och att han eller hon, för det fall någon dykelev nyttjar utrustning som inte är bekant för dykledaren, snabbt skaffar sig tillräcklig kunskap om denna.

Den regulator av typen Poseidon Cyklon som dykeleverna använde den 5 december 2004 var ingalunda okänd för OS. Han ansåg sig har tillräckliga kunskaper om regulatorn men visste inte att den måste förses med frysskydd för att förhindra isbildning utanpå regulatorn vid dykning i vatten kallare än 10°C. Frågan är således om det kan läggas OS till last såsom straffbar oaktsamhet att han inte skaffat sig tillräcklig och korrekt kunskap i detta hänseende. Det kan anmärkas att om OS varit närmare insatt i standarden SS-EN 250 hade han av märkningen på regulatorerna med fog kunnat dra den felaktiga slutsatsen att de var typgodkända kallvattenregulatorer lämpade att nyttjas vid dykningen i det skick de var, dvs. utan fryshätta.

OS har, trots att han är en mycket erfaren dykare, varit okunnig om att Poseidon Cyklon måste förses med frysskydd vid dykning i kallt vatten. Tingsrätten sätter tilltro till vad OS uppgett om att han varken genom studier av Poseidons hemsida eller i diskussioner med andra dykare fått anledning att tro att regulatorn borde förses med fryshätta.

Åklagaren har gjort gällande att OS åtminstone borde ha studerat bruksanvisningen för regulatorn. Som redan anförts har innehållet i den CD-romskiva som sedan 2003 används av Poseidon för att distribuera bruksanvisningen för regulatorerna inte förebringats som bevis i målet. Härtill kommer att om bruksanvisningen har samma lydelse som den skriftliga bruksanvisning som åberopats av åklagaren i målet är denna – som redan nämnts – formulerad så att det först framgår att regulatorn kan användas i alla sjö- och havsvattentemperaturer varefter tillverkaren i den följande meningen i bruksanvisningen rekommenderar användning av Poseidon fryshätta vid vattentemperaturer under 6°C för att förhindra isbildning i fjäderkammaren på 1:a steget. För den som genom egen och andras erfarenhet och kunskap – vilken kan vara grundad på kännedom om innebörden av EN 250-märkningen – och genom att ta del av informationen på Poseidons hemsida redan bibringats uppfattningen att något frysskydd normalt inte krävs ger bruksanvisningens rekommendation knappast anledning att ställa in en planerad dykning i fyragradigt vatten.

Om OS, istället för att införskaffa CD-romskivan och ta del av bruksanvisningen på denna, hade kontaktat Poseidon och talat med UR eller kontaktat TH som tillhandahöll utrustningen, torde han i båda fallen ha blivit stärkt i sin uppfattning att någon fryshätta inte erfordrades.

Tingsrätten finner inte att det kan läggas OS till last såsom straffbar oaktsamhet att han – med den kunskap han då hade om Poseidon Cyklon – att han genomförde dykningarna den 5 december 2004 trots att regulatorerna saknade de för honom då okända fryshättorna.

Frågan om det varit oaktsamt av TH att tillhandahålla tuber med andningsgas i vilken vatteninnehållet varit för högt

Åklagaren har även lagt TH till last att han tillhandahållit eleverna utrustning som varit bristfällig genom att andningsgasen i luftbehållarna överskridit Arbetsmiljöverkets och Standarden SS-ER12021 maximikrav på vatteninnehåll.
Åklagaren grundar i denna del sin talan på innehållet i den tekniska undersökningen av dykutrustningen i vilken det antecknats att analyserad gas från den kompressor TH nyttjade innehöll en något förhöjd vattenhalt samt att luften i tre av ett antal behållare som tagits ut för teknisk undersökning vid analys visat sig ha en något högre vattenhalt än den föreskrivna. Under rubriken ”Slutsatser och sammanfattning” har i denna del följande antecknats.

Orsaken till frysningarna är avsaknad av frysskydd samt for hög vattenhalt i andningsgasen i kombination med den låga vattentemperaturen ca 4°C, dykdjupet, andningsventilationen och behållartrvcket.
Andningsgasen i behållarna har haft för hög vattenhalt. Det kan med visshet sägas att detta också har bidragit till olyckan pga inre frysning i andningsutrustningen genom låsning av regermekanismen inne i regulatorn.


TH har beträffande denna del av åtalet uppgett bl.a. följande. Han fyllde på tuber inom ramen för sitt företags verksamhet. Han hade köpt en helt ny kompressor för att användas till detta, som togs i bruk i början av år 2004. Det blev något fel på kompressorn under sommaren 2004 vilket som medförde att det kom för mycket fukt i tuberna. Han upptäckte att det efter fyllnig fanns fuktdroppar på en slang. Innan felet upptäcktes hade han fyllt 19 flaskor, vilka sedan av försiktighetsskäl inte användes. Så snart felet upptäckts tillkallades installatören, som bl.a. bytte filter. Efter detta sade installatören att kompressorn fungerade som den skulle igen. Med tanke på vad installatören sagt trodde han att kompressorn fungerade efter reparationen. Han hade fått instruktioner om att utföra daglig tillsyn på kompressorn, vilket han gjorde. Filtret skulle bytas efter 40 timmars användning. Efter reparationen användes kompressorn igen fram till dykolyckan. När olyckan inträffade hade filtret använts ca 20 timmar.

Tingsrättens bedömning
Det skall inledningsvis anmärkas att den luftbehållare som nyttjades av NA vid olyckstillfället var tom då den anträffades, vilket enligt Stig Lundin är en normal effekt vid frysning av regulatorn som medför att behållaren töms på någon eller några minuter. Någon utredning beträffande vatteninnehållet i NAs luftbehållare finns sålunda inte.

TH på ett mycket trovärdigt sätt berättat om hur han låtit en auktoriserat företag installera och reparera kompressorn samt att reparatören efter reparationen av kompressorn uppgett att den fungerade igen, att daglig tillsyn gjordes av kompressorn på föreskrivet sätt samt att filtret vid olyckstillfället inte hade använts mer än 20 timmar vilket understiger den föreskrivna maximitiden 40 timmar. Uppgifterna framstår som tillförlitliga och inte vederlagts av åklagaren. Inget ger anledning att anta att TH inte har hanterat kompressorn på ett riktigt sätt. Han har heller inte haft skäl att ifrågasätta reparatörens uppgift om att den var funktionsduglig efter reparationen.

Åklagaren har inte närmare preciserat vari den påstådda oaktsamheten från Tony Hansons sida vid tillhandahållandet av lufttuberna skulle bestå. Såvitt framgått av utredningen i målet har det inte funnits någon möjlighet för TH att fastställa vattenhalten i luften i behållarna annat än genom att som skett i den tekniska undersökningen skicka dessa för analys till ett ackrediterat analysföretag som utför kontroll av glasflaskor. Utredningen i målet visar heller inte att TH efter reparationen av kompressorn skulle ha haft något skäl att ens misstänka att vattenhalten i flaskorna skulle vara för hög. Slutligen är det heller inte visat att vattenhalten i alla de tre luftbehållare TH tillhandahöll dykeleverna faktiskt var för hög. Åklagarens gärningspåstående i denna del lämnas utan bifall.


Frågan om det varit oaktsamt av OS att inte avbryta fortsatta dykövningar efter första dyket

Åklagaren har även gjort gällande att OS av oaktsamhet orsakat NAs död genom att inte avbryta dykningarna den 5 december 2004 efter det första dyket.

Närmare hörd över denna del av åtalet har OS uppgett bl.a. följande. Vid det första dyket råkade JC ut för friflöde på 26 meters djup. Han hjälpte JC då upp till ytan i en kontrollerad uppstigning. Alla höll sig lugna på vägen upp. När det kommit upp ur vattnet diskuterade de vad som kunde ha inträffat. Han sade till de andra att det var ganska grusigt på stenbrottets botten och att de skulle se till att andningsventilerna inte hängde ned i sanden. Han trodde att det inträffade kan ha berott på att grus eller sand kommit in i andningsventilen eller regulatorn. Alla i gruppen var överens om att trots friflödningen i en av regulatorerna fortsätta dyka efter det första dyket. Han frågade alla om detta och alla ville fortsätta. JC var lugn och ville fortsätta. Han bytte ut JCs regulator inför det andra dyket och inför dyket kontrollerade deltagarna också varandras utrustning genom s.k. parkontroll. Hans riskbedömning var att det var bra dykförhållanden; bl.a. var det inte strömt och det var bra sikt. – Det syntes ingen is på JCs regulator under uppstigningen eller sedan man kommit till ytan. Vidare slutade det friflöda ur andningsventilerna redan på vägen upp. Detta talade mot att JCs regulator hade frusit Han har sett frusna regulatorer och det bildas då väldigt mycket is utanpå regulatorn. Det var bara problem med en regulator och problemet hade försvunnit när de kom upp till ytan vilket också talar mot att JCs friflöde berodde på frysning i regulatorn. Vid frysning börjar det bubbla mer och mer ur andningsventilerna och sedan bubblar det väldigt mycket och detta upphör inte förrän isen kan tas bort. Hela processen tar kanske 20-30 sekunder. Vid det aktuella tillfället såg det inte ut som en friflödning med fullt blås ur JCs regulator. Han har sett friflöde p.g.a. frysning två gånger. De gångerna forsade det mycket mer än i det här fallet. – Fri uppstigning lärs ut på grundkursen.

Stig Lundin har beträffande denna del av åtalet uppgett bl.a. följande. Det kan inte komma in grus i andningsregulatorn, utan endast i andningsventilen. Det blir inte riktigt samma effekt vid friblåsning på grund av ett gruskorn eller annan förorening där; inte lika ”fritt blås”.

Olle Olsson har uppgett bl.a. följande. När olyckan inträffade var han utbildningsansvarig för PADI. Det är praxis är att en instruktör har med sig extra utrustning som kan användas när någonting inte fungerar som det skall. I detta fall byttes komponenten som inte fungerat ut. – Friflödning kan inträffa av olika anledningar. Det kan orsakas av ett mekaniskt fel till följd av dåligt underhåll. En annan orsak kan vara andningsgas som innehåller för mycket fukt. Vidare kan friflödning orsakas av ett främmande föremål. Det vanligaste är att friflödning inträffar vid vattenytan, men det kan även ske under ett dyk. Utifrån PADI:s perspektiv, med den praxis som finns, kan han inte se att OS gjorde något fel som fortsatte dykövningen efter första dyket. OS gjorde inte några avsteg från PADI:s praxis eller standarder vid det andra dyket. Det fanns ingen anledning att avbryta dykövningarna den 5 december 2004.

JC har uppgett bl.a. följande. Vid det första dyket friflödade hans regulator. OS fick friflödet att upphöra under vattnet. Han provade att andas i ventilen, men det fungerade inte så bra och de gick därför upp till ytan. De bestämde sig för att gå ner igen. Inför nästa dyk byttes hans regulator ut. De kontrollerade varandras utrustning innan dyket genom att utföra parkontroll.

Tingsrättens bedömning
Under det första dyket drabbades JC ostridigt av friflödande andningsventiler. Mot bakgrund av vad som framkommit i den tekniska undersökningen om kravet på frysskydd på Poseidon Cyklon och för hög vattenhalt i luftbehållarna framstår det som mycket sannolikt att friflödningen orsakats av frysning i andningsregulatorn. För det fall OS hade känt till att det fordrades frysskydd vid dykning i kallt vatten med Poseidon Cyklon skulle friflödningen under det första dyket givit honom stark anledning att dra slutsatsen att dykningen inte borde få fortsätta utan att regulatorerna försågs med fryshättor. OS hade emellertid inte denna kunskap om andningsregulatorn och kan – som anförts i föregående avsnitt – heller inte lastas för att han saknade detta vetande. OS har på ett trovärdigt sätt berättat att det inte fanns någon is på JCs regulator, att det slutade friflöda redan på vägen upp, att det inte forsade så mycket luft ur andningsventilerna som brukar bli fallet vid friflödning på grund av frysning och att han därför antog att friflödningen inte berodde på frysning. Mot bakgrund av vad OS själv iakttog och vad JC och Olle Olsson har vittnat kan det inte anses som oaktsamt av honom att han inte drog slutsatsen att friflödningen orsakats av frysning i regulatorn och än mindre anses visat att OS på grund av friflödningen borde ha dragit slutsatsen att elevernas utrustning var olämplig att använda vid en vattentemperatur på +4°C.

Det kan således inte anses visat att det var oaktsamt av OS att, trots friflödningen från JCs dykutrustning vid det första dyket, genomföra det andra dyket. Följaktligen kan det i målet inte heller styrkas att OS av oaktsamhet har orsakat NAs död genom att inte avbryta dykövningarna den 5 december 2004 efter det första dyket.

Sammanfattande slutsats
Tingsrätten har funnit att vare sig TH eller OS gjort sig skyldiga till straffbart oaktsamt handlande i något av de hänseenden åklagaren påstått. Det saknas då anledning för tingsrätten att pröva huruvida den av åklagaren påstådda oaktsamheten från THs och OSs sida verkligen varit relevant för den inträffade effekten, nämligen NAs tragiska bortgång.

Åtalet och de enskilda anspråken lämnas utan bifall.

HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga 8 (DV 400)
Överklagandet ställs till Hovrätten över Skåne och Blekinge och ges in till tingsrätten senast den 14 juni 2006.

På rättens vägnar

Thed Adelswärd


tipsa Tipsa en vän   facebook Posta på facebook    Direktlänk   Translate Oversæt denne artikel til dansk Oversett denne artikkelen til norsk Käännä tämä artikkeli on suomi translate this article into english

« Tillbaka